消毒薬についての基本的知識

生物学的な観点から消毒法，消毒薬を俯瞰すると

　細菌を殺す（殺菌する）手段はいろいろありますが，「殺菌のターゲット」は次の4つしかありません。

• 細胞壁
• 細胞膜
• 細胞質
• 核（遺伝子）

　これらはどういう物質からなるかというと，次のようになります。

• 細菌の細胞壁の主成分はペプチドグリカンであり，真核生物には含まれない物質です（植物の細胞壁はセルロース）。
• 細菌（真正細菌）の細胞膜は真核細胞（全動物，全植物の細胞）の細胞膜と基本的に同じです。真核細胞が誕生した時，真正細菌の細胞膜を利用して真核細胞の細胞膜が作られたからです。
• 細菌の細胞質も真核細胞も細胞質も，基本的には同じです。
• 細菌の核と真核細胞の核は細胞膜の有無，ヒストン蛋白の有無という違いはありますが，遺伝子の構造は基本的に同じです。

　従って，

• 細胞壁をターゲットにした殺菌法は細菌に特異的に作用し，真核細胞（＝人体細胞）には作用しません。これが抗生物質であり，極めて安全な殺菌法となります。
  
  
• 一方，細胞膜，細胞質，核をターゲットにした殺菌法は，基本的に細菌にも人体細胞にも作用します。構造も成分も共通しているからです。従って，これらには「人体無害な殺菌法」は存在しません。細菌を殺せる殺菌法は必ず人体細胞も殺します。
  細胞膜と細胞質の破壊のための手段が全ての消毒薬，各種の色素（ピオクタニン，アクリノールなど），逆性石ケン，熱湯消毒などで，いずれも細胞膜や細胞質の構成成分である蛋白質の立体構造を変えて変性させ，そして細菌を殺します。
  蛋白質を変性させるという意味で，熱湯消毒やオートクレーブの消毒もこれらと同じ作用機序です。
  
  
• 細胞核をターゲットにした殺菌は紫外線照射，放射線照射になります。細胞核（遺伝子）の構造は細菌も真核細胞も同じなので，紫外線も放射線も細菌にも人体細胞にも破壊作用を持ちます。

消毒薬も色素も熱湯も蛋白質の立体構造を不可逆的変性させます。つまり，生卵を茹でてゆで卵を作るのと同じ変化であり，ゆで卵を暖めても雛が孵ることがないように，消毒薬で変性した細胞は元に戻りません。蛋白質の立体構造が変化し，もとの立体構造に戻すには大きなエネルギーを外部から与えることが必要だったり，エネルギーを投与してももとの立体構造に戻れなかったりするからです。

　このような変性はもちろん，創面に露出した人間の細胞膜や細胞質でも起こります。つまり，消毒薬の創面に対する作用は不可逆性変性です。だから，人体細胞も消毒薬で死にます。これが，人体細胞に対する消毒薬の作用です

(2001/10/09)

消毒は必要なのか？

　医療現場で最も日常的に行われているのが消毒だ。医者の第一歩は「傷を消毒」することを学ぶことから始まるし，外科病棟の一日は「傷を消毒」することで始まる。まさに病院と消毒は切っても切れない間柄だ。

　だが，消毒している医者に問うてみたい。あなたは何のために消毒しているのか，どんな効果を期待して消毒しているのか・・・と。
　恐らく医者からは，次のような答えが返ってくるはずだ。

• 傷が化膿しないように消毒している。
• 傷が化膿しているから消毒している。
• 傷は消毒するものと決まっていて，疑問を持つ方がおかしい。
• 昔，先輩の医者に消毒しろといわれたので，それを守っているだけ。

　しかし，本当に傷は消毒しないと化膿するのだろうか？　化膿した傷は消毒しないと治らないのだろうか？

　私がまだ駆け出しの医者だった頃，なぜ手術後に手術創を消毒するのか疑問に思ったことがある。

　例えば大腸癌の術後を考えてみよう。癌は切除され，大腸同士を吻合し，腹膜や腹直筋鞘，そして皮膚を縫合して手術は終了する。次の日から毎日，回診のたびに腹部の縫合創を消毒するのが日課だ。研修医ならどうやって傷を消毒するか，先輩の医者から手取り足取り，教えてもらうはずだ。

　「どういう理由で傷を消毒しているのか」については一切説明はないが，多分聞いたところで「傷が化膿しないように消毒する」という答えしか返ってこなかっただろう。

　しかし考えて欲しい。化膿されて怖いのはお腹を縫った傷ではなく，大腸吻合部だ。ここが化膿して傷が破れたら，お腹中，ウンコだらけ。重篤な腹膜炎が起こる。高齢者だったら命だって危ない。それほど危機的な情況になってしまう。

　もしも，消毒が傷の化膿にそれほど重要であり，化膿防止に必要であれば，大腸吻合部をなぜ毎日消毒しないのだろうか？　消毒にそれほどの威力があったら，腹部の縫合部なんて放っておいて，大腸吻合部を消毒すべきだろう。それが科学的な医療ってもんだ。

　もちろん，「そんな事言ったって，お腹の傷を毎日開くわけにいかないよ。大変だし非現実的だよ」，という反論も出るだろう。だが，大変だからしないと言うのは本末転倒。必要な医療行為だったらそれをするように工夫すべきだ・・・本当に必要だったら・・・。

　しかも，この大腸吻合部は消毒していないだけでない。ウンコという大腸菌の塊が中を四六時中通っているのだ。つまり，ここは「消毒できない上に，大量の細菌が必ずいる」という「化膿」にとっては最悪（最善？）の状態にあるのだ。
　しかし，通常の場合，大腸吻合部が感染（化膿）により縫合不全を起こすことは稀だ。つまり，消毒していないのに化膿しない。

　じゃあ，消毒って何なんだ？　何のためにしているんだ？

　あるいは抜歯後の消毒。歯を抜いたあと，毎日のように歯科医院に通院し，口の中を消毒してもらうはずだが，消毒している歯科医たちはこの行為に空しさを感じていないだろうか？
　何しろ，口の中なんて消毒したところで，消毒液なんてすぐに唾液で流されてしまう。何となく消毒しないと不安だけど，すぐ流されてしまうのがわかっていて消毒するのはすごく馬鹿らしくないだろうか？

　あるいは顔面外傷で「頬から口の中」までの長大な傷を受傷した患者がいて，苦労の末，傷を縫ったとしよう。もちろん，頬の傷は消毒できる。唇の傷も消毒できる。しかし，それがもっと奥（それこそ喉の奥まで）まで連続している場合はどうするのだろう？　そこまで深い傷はどう頑張ってももう消毒できない。
　この場合も，「頬は消毒できるが，口の中の奥にある傷は消毒できない」からという理由で，前者は消毒し，後者は消毒しないというのは論理的に不合理だ。

　要するに上記の例でわかる通り，術後の傷は消毒しても，消毒しなくても同じように治るのだ。ということは，消毒しなくても傷は治るということを意味している。しなくていいなら止めてしまったほうがいい。そっちの方が合理的で科学的だ。

　つまり，消毒という行為とそれがもたらす結果についてちょっと考えてみると，「消毒の意味」がわからなくなってくる。消毒は昔から行われている行為であるが，「昔からしているから」以外にその意味を説明できなくなってしまう。

(2001/10/09)

リスターはなぜ，消毒で創感染率を下げられたのか？

　次のような質問を受けた。

　「外傷の消毒は不要」「消毒しても感染予防にはならない」と言うが，19世紀の半ば，手術創を消毒する事で感染率を劇的に下げたと言う事実と矛盾するのではないか？

消毒薬の組織障害性　－消毒薬は毒！－

　まず，下の表を見て欲しい。消毒薬ポビドン・ヨード（商品名イソジン，ネオヨジン，マイクロシールド）のうち，イソジンの殺菌力と，細胞毒性を濃度ごとにまとめたものだ。なおこのデータは岩沢篤郎ほか. ポビドンヨード製剤の使用上の留意点. Infection Control, 11, 2002, 18-24 を参照した。
　この論文ではポビドンヨード製剤間の殺菌効果の違い，細胞毒性の違いについて論じているが，最も日常的に多く使われているであろうイソジンのデータに着目してみた。

　イソジンの殺菌作用はヨウ素の酸化力によるものである。従ってその殺菌力は細菌にだけ有効なのではなく，生体細胞全般に分け隔てなく作用するのだ。従って，細菌を殺すことができれば，人間の細胞も殺すことができる。それが消毒薬だ。
　また酸化作用がメインの機能であるだけに，細菌と何かの有機物が共存していれば，酸化力はその有機物にも発揮されることになり，この場合は当然，殺菌力は低下する（なお，クロルヘキシジンではこのような低下は起こらないようだ）。

クロルヘキシジンによるアナフィラキシーショック

　日本形成外科学会雑誌にクロルヘキシジン（ヒビテンとかマスキンなどですね）によるアナフィラキシーショックの症例報告が掲載されていました。

今沢　隆ら：グルコン酸クロルヘキシジン使用後にアナフィラキシーショックを起こした1症例. 日形会誌, 23; 582-588, 2003

　局所麻酔で手術をしていて，閉創前に0.05%グルコン酸クロルヘキシジンで創面の消毒を行なったところ，その20～30秒後に心拍数が低化し，血圧は測定不能，呼吸停止をきたしたが，アンビューバッグによる呼吸補助と酸素投与により，3分後に自発呼吸を認め，意識が戻ったという報告です。そして，次のように書かれています。

　グルコン酸クロルヘキシジンは市販の歯磨き，軟膏，薬用クリーム，うがい剤に使用されているため，この症例は過去に何らかの薬剤から感作を受けていた可能性があり，今回のアナフィラキシーが発症したものと思われる。
　国内では過去21年間に32例のアナフィラキシーショックなどのアレルギー症例の報告がある。
　1980年，厚生省はオキシドールを発癌性の問題から口腔内での使用は行なわないようにとの情報を出しているが，まだ多くの施設で使われている。さらに，医薬品としては粘膜での使用が禁止されているグルコン酸クロルヘキシジンが医薬部外品としては粘膜での使用が認められ，最近では予防歯科の観点から日常生活での使用が奨励されている。

　また論文では多数のクロルヘキシジンに関連する論文が引用されていて，それだけでも読む価値があります。

　もっとも私に言わせりゃ，「傷を消毒」なんてしていること自体が，そもそも間違っているのです。傷は消毒しちゃいけないのに，しちゃいけないことをしているから，こんな怖い目にあうのです。さっさと「傷の消毒」を止めましょう。

　そしてこういう症例から，「傷を消毒」されているとアナフィラキシーショックを起こす危険性がある，という事実に気が付くはずです。つまり，ちょっとした傷で病院を受診し，2回以上，クロルヘキシジンで消毒されたとたん，血圧低下，呼吸停止をきたす可能性はゼロではありません。こうなったら，その医者が緊急処置の知識があり，外来診察室に緊急処置のための設備があることを祈るしかありません。万一，緊急時の処置ができなければ，命が危ないのは言うまでもありません。

　何しろ創面を消毒すると，皮膚の消毒より直接的に生体に作用します。いずれにしても，「傷を消毒」する医者にかかるのは命がけの行為になる可能性があることは覚えておいた方がいいでしょう。

(2003/09/24)

常在菌が定着している組織（皮膚や粘膜）の消毒

　常在菌が定着している組織（皮膚や粘膜）の消毒をどう考えたらいいか，ですが，消毒の対象が通過菌なのか常在菌なのかを考えれば，答えが出そうです。

1. 皮膚や粘膜に付着している外来菌（通過菌，病原菌）を除去するためには，1回限りの消毒をするのは問題ない（例：執刀前の術野の消毒）。
   
   
2. 皮膚常在菌のうち，表皮ブドウ球菌が感染を起こすのは末期的日和見感染などかなりまれな状況であることがわかっている。つまり，感染予防のために表皮ブドウ球菌しかいない皮膚（＝通過菌がいない）を消毒するのは意味がない。
   
   
3. 表皮ブドウ球菌が起こす感染は，カテーテル刺入直後のカテーテル熱，関節穿刺直後の化膿性関節炎など，特殊な状況のみである。つまり，感染予防のために皮膚の消毒を繰り返す必要はなく，これらの操作をする直前のみでよい。
   
   
4. 表皮ブドウ球菌を減少させる（例：頻回の消毒）行為は，皮膚表面にMRSAなどの病原菌が定着する原因となる。すなわち，一生懸命消毒薬などで手洗いすればするほど，院内感染が増える。
   
   
5. 表皮ブドウ球菌などの皮膚常在菌が定着している皮膚（粘膜）では，外来菌（病原菌）が定着することは生物学的に不可能である。病原菌が定着できるのは，医師や看護師が常在菌を除去してくれたときのみであり，医原性である。
   
   
6. 術野を消毒薬含有ドレープで覆うなら，速やかに消毒効果が消滅し，消毒効果が持続しないものが望ましい（＝通過菌を除去し，常在菌叢をできるだけ乱さないため）。
   
   
7. 通過菌を除去する目的であれば，消毒と物理的洗浄（＝水道水洗浄）は同等の効果と考えられる。
   
   
8. 前記から，人工刺入物（各種カテーテル，骨折固定用のピン，縫合糸，PEG，気管切開など）の刺入部の感染予防としては，消毒と洗浄は同等であることが結論できる。
   
   
9. 執刀前の手洗いも，手に付着している通過菌を除去するためには有効だが，通過菌が付着していなければ「感染予防」としては無意味である。
   
   
10. 創周囲の皮膚を繰り返し石鹸で洗うと感染を助長する。垢を落とす程度なら問題ないが，それ以上の洗浄は危険である。

　要するに，通過菌の除去のためには1回だけ消毒するか洗浄すればいい，通過菌が除去できたらそれ以後の消毒（洗浄）は無駄でありむしろ危険，ということになります。

(2005/12/27)

手術後に傷をガーゼで覆う必要はあるのか？

　外科にしろ整形外科にしろ耳鼻科にしろ，手術後の縫合創はガーゼで覆っている。大抵は滅菌されているガーゼである。手術後，傷を消毒した後，その滅菌ガーゼを，滅菌ピンセットでうやうやしくつまみ，傷の上を覆うのが，いわば儀式と化している。
　こういうのを医学では「清潔操作」と呼んでいる。

　消毒した傷口に患者の手が触れようものなら，「触るんじゃない！　傷が不潔になって化膿するだろ！」と烈火の如く怒られたりするのだ。もちろん，そのガーゼを素手で扱うなんて御法度中の御法度。

　とにかく，外科の手術の後は，「傷が化膿しないように」厳密な清潔操作をするのが常識となっている。

　だがよくよく考えると，これらの医学的根拠は希薄になってくる。よく考えてみると，どれもが嘘じゃないかという気がしてくる。
　術後の「清潔操作」って，本当に必要なんだろうか？

滅菌されたガーゼを使う意味はあるのか？

• 皮膚には常在菌（表皮ブドウ球菌など）が必ずいる。常在菌がいる状態が，健康な皮膚だ。そしてこれらの常在菌は，毛穴の奥深くまで棲みついている。
• ということは，手術して縫合した傷周囲の皮膚にも，傷からちょっと離れた皮膚にも，常在菌は必ずいる。
• 皮膚をいくら消毒したところで，これらの常在菌を完全に死滅させることは不可能。一時的に全て除去できたところで，ちょっと時間がたてば，毛穴の奥からまた，細菌が増殖するのは当たり前だ。
  つまり，皮膚を消毒するのは，大腸粘膜を消毒して大腸菌を全て取り去ろうとするのと同様，不毛の努力である。
• ということは，傷の周囲を消毒しても皮膚常在菌を除去できるわけではない。
• つまり，「傷の周りを消毒」しても，医学で言う「清潔な皮膚（＝細菌のいない皮膚）」は作り出せるはずがない。皮膚に関する限り「清潔（＝無菌）」というのは根拠のない幻想である。
• 以上の理由から，「消毒されてはいるが，常在菌だらけの傷（とその周囲の皮膚）」を「滅菌されたガーゼ」で覆うのが医学常識であるが，これは全く，意味がない行為だと結論できる。

　そもそも，「滅菌ガーゼ」にしても「清潔操作」にしても，それが目的とするのは「外から細菌を持ち込まないように」というものだろう。つまり，本来「細菌がいない」臓器を扱うための操作だ。
　しかし，開放創にしろ，縫合創にしろ，そこには必ず皮膚常在菌が存在する。常在菌がたくさんいるのに，「外から細菌を持ち込まないように」というのは全くナンセンスだ。まして，滅菌されているからといって，ガーゼを盲信するのは滑稽としか言いようがない。

傷を手で触れるのはいけないことか？

• 前述のように，傷の周囲をいくら消毒したところで，皮膚は無菌化できない。「消毒したから無菌」というのは単なる医者・看護婦の思い込みである。
• ほとんどの場合，手術創は消毒のみで，洗浄されていない。つまり，垢まみれ，汗まみれとなっている。
• 一方，患者さんの手は，一日に何回も洗っているはず。垢も汗もほど良く落ちている。
• 「消毒はしているが垢まみれ・汗まみれの手術創」と，「一日に何度も洗っている患者さんの手」とどちらがきれいだろうか？
  常識的に考えれば，前者の方がより「汚い」という結果にならないだろうか？
• 従って，「手術した傷に患者の手が触れた」からといって，非難するのは間違っている。「消毒しかしていない」手術創よりは，手の方が比べ物にならないほど清潔なのである。
  「消毒しかしていない」傷が，もっとも「不潔」である。

ガーゼは何のため？

• 上述のように，たとえ滅菌されたガーゼであっても，「外からの細菌の侵入を防ぐ」効果もなければ，「創を清潔（＝無菌）に保つ」ことも不可能だ。これらの目的に，ガーゼという素材は全く無力である。
• ガーゼに意味があるとすれば，それは，出血を吸収し，多すぎる浸出液を吸収するためだろう。これ以外の意味をガーゼに見出すことは難しい。
• となると，手術後の傷の被覆に「滅菌ガーゼ」を使う意味があるのだろうか？
  手術後の傷の被覆のためだけなら，「洗濯して汚れを落としたガーゼ」で十分なんじゃないだろうか？　理論的に，「滅菌ガーゼ」でなければいけない必然性は全くないと思われる。
• ちなみに私は，頭皮裂傷で縫合した場合，手術当日はガーゼをあてるが（出血を吸収するため），出血がなければ次の日からはガーゼ無しにしている（一切ドレッシングをあてない）。
  「出血のためのガーゼ」と考えているので，当然である。

(2001/11/04)

術後の縫合創を消毒するのは無駄

　スイス（？）の貴族の朝は「ダバダ～♪」というメロディーと一杯のネス○フェで始まるが，外科医の病棟回診は前日に手術した患者の傷の消毒で始まる。傷を消毒するのが外科回診であるし，それが外科医の日課である。

　しかし，外科医が毎日している「手術創の消毒」は実は，医学的に全く無意味な行為である。
　今回はこの行為について論じてみる。

　なぜ毎日，手術した傷を消毒するのか，その意味を考えたことがある外科医はいるのだろうか？　恐らく，毎朝の日常業務として，惰性的にこなしているだけではないのだろうか？
　私の外科研修医時代の頃を思い出すと，「なぜ手術した傷を消毒するのか？」を説明してくれた先輩医師はいなかったし，わざわざ先輩医師に訊ねる暇もなかった。
　消毒そのものは一般家庭でもしている行為のため，傷は消毒するのが当たり前，消毒して当然，と思い込んでいた。「傷と消毒」の組み合わせは，「車は左，人は右」「ご飯に味噌汁，カレーに福神漬け，刺身にワサビ」くらい当たり前の組み合わせだった。

　要するに「術後の傷の消毒」は，先輩医師に命じられてしている行為であり，それが毎日続くため，何の疑問も持たずにする行為となり，やがて「しなければいけない」行為と思い込むようになった。

　しかし，しつこく繰り返すが，「術後の傷」は消毒する必要なんて全くないのだ。

　まず，縫合された傷の治り方（創傷治癒）の研究からすると，縫合された傷（つまり手術創）は「一時治癒」するものであり，24時間から48時間で創表面が上皮細胞で完全に覆われてしまう。つまり，手術で縫合された傷は，遅くても48時間で完全閉鎖されるのだ（縫合の巧拙で多少のずれはあるだろうが・・・）。

　これは何を意味するかというと，「術後48時間以降，傷口から細菌が進入することはない」ということである。何しろ，48時間で上皮細胞がぴったりと傷口を覆ってしまうのだ（もちろん，頑丈にくっつくのはもっと先なので，傷口を開こうと思えば開いてしまうが・・・）。普通細菌は傷口から進入するが，術後48時間でこの「傷口」が閉じてしまっては，もう細菌が入り込む余地はない。

　となると，手術後の傷は，消毒しようがしまいが全く関係ない，という事になってしまう。
　何しろ，術後創の消毒は「傷が化膿しないように」という理由でしているのだ。それなのに，傷がぴったりと閉鎖されているのでは「傷を化膿させる細菌」が入り込む余地はない。となると当然，何のために消毒しているのかという事になり，術後の傷の消毒は全く意味を失う。

　もちろん，「そうかもしれないけど，縫合している糸の脇とかから細菌が入るんじゃないの。糸の穴から細菌が入らないように消毒しているんじゃないの」と反論される人もいると思う。こういう考えは根強いものがある。要するに，傷周囲の皮膚を消毒することで無菌化し，感染を防いでいるはずだ，という考えだ。

　もしもこの考えが正しく，消毒で傷周囲の皮膚を全く無菌化できたと仮定しよう。
　この「消毒による無菌状態」がずっと維持されているのなら問題はない。上記のような反論をする医者は「一度消毒すると，ずっと皮膚は無菌化状態になっている」と考えているはずだ。

　しかし考えてみて欲しい。皮膚には常在菌が必ずいる。毛穴の奥にまで潜んで，そこで生活している。いくら皮膚表面を消毒したところで，こういう常在菌を全滅させることはできないのだ。
　事実，外科医や看護婦は手術前，長い時間をかけて消毒薬でブラッシングや手洗いをして滅菌手袋をはめるが，数十分して手袋をはずしてみると，ほとんど元通りの細菌叢に戻っていたというデータがあったはずだ。
　まして，「傷の消毒」と言ったって，実際のところは消毒薬でちょっと湿らせた綿球で傷の周りとちょっとなでる程度のものであり，それが何時間にもわたって消毒効果を維持し，皮膚常在菌を完全に根絶やししているとは，到底考えられない（イソジンを完全に自然乾燥させると，1時間くらいは滅菌状態を保っていられる，というデータはあるようだが・・・）。

　また手術後の傷の消毒は通常，毎朝一回しか行っていないはずだ。つまりこれは地球の自転の時間，すなわち「一日」というお天道様（そして人間）の生活（？）サイクルにあわせているだけだ。

　しかし，消毒の対象となっている細菌は24時間のサイクルで分裂・増殖しているわけではない。通常の細菌の生活サイクルは24時間よりはかなり短い。つまり，人間の都合で「一日一回」の消毒をしていたところで，それ以上のスピードで細菌が増えているので，「一日一回の消毒」はそもそも全くナンセンスなのである。

　このように考えると，術後の傷を「清潔操作」する意味もわからなくなってくる。通常，術後の傷は化膿しないようにということで，滅菌ピンセットで滅菌ガーゼを摘まみ，手術した傷の上に乗せているわけだが，これって本当に意味があるのだろうか？
　この「滅菌したガーゼ」に患者さんの手が触れると，さも一大事のように「不潔になります！」と叱りつける医者・看護婦がいるけれど，これは正しい態度なのだろうか？　たかがガーゼで，「傷を清潔に」保っておけるのだろうか？

　というわけで，この清潔操作についてもその欺瞞性を論破する予定である。

(2001/10/30)

創縫合前後の消毒は危険だ！

　外科系の診療科の皆様，手術が終わり，最後の仕上げの皮膚縫合の直前，あるいは縫合直後に「傷を消毒」していないでしょうか？　私の見たところ，かなりの医者，診療科，病院で，皮膚縫合の前後に消毒をしているようです。半ばルーチンワークとして行われているようです。

　しかしこれは無意味というならまだしも，「傷が治らないように」「術後，傷がくっつかないように」「傷が開くように」としている行為です。それは医療行為の名前を借りた傷害行為です。
　術後，縫合創が時々開いて困っている，と思っている外科系医師の皆様。もしも皮膚縫合の前後に傷を消毒しているのでしたら，直ちにお止めください。恐らく，「創離開」の数はぐんと減るはずです。

　「消毒薬は毒」で解説したように，イソジンを例に取ると，殺菌効果をもつのは10％イソジン溶液のみで，1％に希釈されると殺菌力はほとんど期待できなくなる。しかし，0.1％に希釈されたイソジンは，創治癒に最も重要な細胞（線維芽細胞，上皮細胞，好中球など）全てを全滅させることが可能なのだ。
　まして，血液や浸出液などの有機物があると，イソジンの遊離ヨード（これが殺菌力を作り出している）は急速に減少し失活する。

　従って，創面をイソジンで消毒した場合，「細菌は殺せない程度に失活しているのに，傷が治癒するのに必要な細胞だけを選択的に殺しまくっている」ということになっているのだ。これでは縫合した傷がくっつくことを期待するほうが無理である。

　創縫合の前後に「傷を消毒」している医者は，その消毒という行為によって「術後，傷が治らずに，早く開くように」しているわけである。医者がいくら無知とはいえ，実に恐ろしい行為をしている，としか言いようがない。

　恐らくこういうお医者様は，一生かかっても自分が間違ったことをしているなんて，気が付かないんだろうな。こういう医者にかかった患者さんは，不幸と諦めるしかないんだろうな。

　「消毒しなければ傷が化膿する」というのは単なる思い込みである。傷が化膿するには，細菌の存在は必要条件であるが十分条件ではないのだ。細菌がいくらいても，異物や壊死組織がなければ化膿なんて起きないのである。

(2001/12/01)

消毒，必要？　不必要？

　これまで，新鮮外傷，あるいは縫合後の手術創などで消毒が無意味で不必要で有害な医療行為であることを論証してきた。だが，すべての「消毒」が必要ないと言っているわけではない。必要な局面では必要であり，それを厳密に行うべき局面では，厳密に消毒すべきだ。

　どんな場合に必要で，どんな場合は必要ないか，私の考えをまとめてみる。

　消毒，あるいは無菌操作は，その操作が感染を起こす危険性がある場合には絶対に必要となる。それは何かというと，「本来無菌の部位に異物を残す操作」をする場合と「細菌が侵入したらそれを排除できない臓器を操作」する場合である。

　まず後者としては，関節腔であり，目の水晶体もそうだろう。これらの臓器はその機能的特質から血管があっては困る臓器であり（関節軟骨に血管があったら運動のたびに出血するだろうし，水晶体に血管があったら光が十分に通れない），そのため白血球による細菌排除がうまく働かず，細菌が侵入したら感染が必発。だから関節穿刺などの操作をするのであれば皮膚は十分に消毒した方がいいだろうし，無菌操作は厳密に守るべきだろう。

　前者としては，手術全般（血管結紮の絹糸や人工物を体内に残す操作が付きもの），IVHカテーテル，硬膜外カテーテル挿入などが相当する。手術創や外傷の創感染が異物の存在下でのみ起こることは既に説明した通りだが，異物を体内に残す操作をする予定や可能性があれば，やはり外から持ちこむ細菌は少ないに越したことはないだろう。その意味で，手術の際に切開する部位の皮膚を消毒するのは必要な操作だし（ドレープで覆うのも同様），使用する器具は滅菌処理したものを使うべきだ。

　私は以前，採血や注射の前に酒精綿で皮膚を消毒するのは無意味だと断じたが，これは採血や注射が基本的に「異物を体内に残さない」操作だからだ。炭疽菌のような特殊な細菌ならいざ知らず，皮膚常在菌が注射でもたらされる量で感染を起こすことは，事実上不可能だ。

　同様に手術で縫合した創を消毒するのも無意味だし，IVHカテーテルにしても一旦挿入してしまえば，刺入部の皮膚を消毒することは無駄な行為だ。

　「そうは言っても，医療行為と言うのは普段からの心がけが大切だから，清潔操作の儀式として酒精綿で消毒するのは意味があるはずだ」という考えもあるだろう。しかし，消毒せずに採血による皮下組織の感染の確率は，空から隕石が降ってきて直撃される確率みたいなものではないだろうか（理論的に考えるとそんなものだと思う）。そのような起こりえない危険性に対処するために酒精綿で皮膚を拭くのは，隕石直撃を恐れて外を歩かないように注意するようなものだと思うが，如何だろうか？

　日本全体の病院で使われている酒精綿用のアルコールの総量はとんでもないものだろう。同様に，術後の消毒に使われるイソジンやヒビテンの量だって，日本全体では莫大なものになっているはずだ。これがすべて，無駄なものだとしたら，それを見逃していいのだろうか？　やはり，無駄なものだったらやめるべきだろう。それが「科学としての医学」の原点ではないだろうか。

(2002/01/15)

必要な消毒と，消毒したフリ

【本当に必要な皮膚の消毒とは？】
　まいどまいど，「傷の消毒はもってのほか」「こういう消毒は無意味」と書き散らしているが，逆に，本当に必要な「皮膚の消毒」とはどういう場合だろうか。
　私の考えでは，抽象的な言い方をすれば「本来無菌でないところから無菌のところに操作を及ぼす時，その操作の前に無菌でないところを消毒するのは意味がある」と考えている。具体的に言うと，手術の執刀前の術野の消毒，カテーテル挿入前の術野の消毒がこれにあたる。

　つまり「本来無菌でないところ（＝術野の皮膚）」から「無菌のところ（＝深部臓器）」に侵入する操作が手術でありカテーテル挿入である。だから，これらの操作をする前に経路にあたる皮膚を十分に消毒する事には意味があるし，手術や操作の間，その部分の皮膚だけでも無菌に近い状態にできれば感染の確率はグンと減るのは当然である。

【消毒したフリ】
　こうなってくると，「必要な消毒は徹底的に行い，不必要な消毒は全廃の方向で」というのが望ましい方向だと思うが，どうも医療現場には「消毒しているが実は消毒になっていない」行為が多いのではないかと思う。いわゆる「消毒したフリ」である。

　例えば，消毒薬を皮膚に作用させても，殺菌力が瞬時に発揮されるわけではない。殺菌力が本質的に化学反応である以上，効果がでるまでに時間が必要だ。確かポビドンヨード（イソジン）では最低でも3分くらいは必要だったと思う。となると，消毒した直後に生理食塩水で湿らせたガーゼで術野を拭き取るのは（・・・実は私，これをよくやってます・・・短気なもんでして・・・），全く効果がないことになり，ほとんど「消毒したフリ」である。

　あるいはポビドンヨードで消毒した直後，ハイポで脱色する医者がかなりいるが，この時もハイポで脱色した瞬間にイソジンの消毒効果は全くなくなっているらしい。これも「消毒したフリ」であり，イソジンもハイポも無駄な使われ方をしている。

　あるいは，垢でテカテカしている皮膚を消毒するのも問題。見ていると白亜紀の地層のように堆積した垢の層が，消毒薬をはじいているのがわかると思う（イソジンではこれがよくわかる）。これは垢が一種の被膜になって，消毒薬に対するバリアになっているわけだ。もちろん，こういうところをいくら消毒したところで，堆積した垢層の下の細菌は安泰である。これもよく見る「消毒したフリ」の例。
　こういう皮膚に対しては，手術前にお風呂に入れて十分に石鹸で洗い，更に消毒前にアルコールで脱脂し，それから消毒した方がいいと思う。垢の上からの消毒は全く無意味である。

(2003/03/04)

消毒はウル○ラマン

　消毒はウル○ラマンである。我輩は猫であると同様，消毒はウル○ラマンなのである。そして，ウル○ラマン・タロウは強酸性水による褥瘡洗浄，ウル○ラマン・レオは水圧をかけて行う褥瘡洗浄である。

　まず，一般の手術創の消毒について考えてみよう。

	たとえば，毎朝9時，回診時に手術創の消毒をしていたとする。
	消毒で皮膚表面の細菌は死ぬが，毛穴に潜む皮膚常在菌には消毒薬は作用しないのでこれらが生き残り，消毒薬の効果がなくなると皮膚表面に這い出し，次第に増えてくる。滅菌ガーゼで創を覆おうが，覆うまいが，この細菌は無関係に這い出してくる。 　これが大体，午前10時頃のできごとだ。
	そして，翌朝9時の回診時まで，手術創はガーゼで覆われたまま。 　この頃までには，毛穴から這い出した細菌は，消毒したところもしないところも，わけ隔てなく均等に分布している。
	ということは，お昼頃から翌朝の午前9時まで，皮膚の細菌数は「消毒前」と同じになっている。つまり，一日の大半が「消毒していない状態」と変わりがないのである。

	さて今度はウル○ラマン氏の登場。言うまでもなく住所はM78星雲，仕事は地球での怪獣退治である。恐らく毎日，遠距離通勤していらっしゃるのだろう。話の都合上，ウル○ラマン氏は朝9時に出勤することにさせていただく。 　朝9時に地球に出社したウル○ラマン氏は直ちに業務（怪獣退治）に取り掛かる。
	ウル○ラマン氏が地球にいられるのは3分間のみ。この間に怪獣をやっつけてくれるわけだ。そして，地球での滞在制限時間（3分間）近くになると胸のカラータイマーがピコピコ点滅し，9時3分になるとM78星雲への帰途につく。
	そして丸一日が過ぎ，翌日の朝9時，ウル○ラマン氏は地球に出勤，また怪獣退治の3分間が始まるのであった。 　つまり，ウル○ラマン氏が地球にいるのは3分間で，その後23時間57分は地球にいらっしゃらないわけだ。
	と，ここで気がつくのは，「この23時間57分間，地球には怪獣がいないのか？」という疑問である。 　ウル○ラマン氏が3分間の間の獅子奮迅の奮闘で，地球上のすべての怪獣を全滅しているのであればいいが，何しろこの怪獣は6時間ごとに分裂する能力を持っているのである。つまり，ウル○ラマンに退治（怪獣側からすると虐殺だな）されずにすんだ怪獣や，洞窟に隠れていた怪獣がいたら，すぐに分裂して数が増えてしまうのだ。 　頭のいい怪獣だったら，9時3分，ウル○ラマン氏が帰った時点で洞窟から這い出して暴れまわるだろう。 　「ウル○ラマン氏が不在の時は怪獣はおとなしく眠っていて，翌朝，ウル○ラマン氏が地球に来る頃を見計らって暴れだす」なんてのは間抜けな怪獣であり，それは水戸黄門御一行が来たのを見計らって悪事を働く悪代官みたいなものである。頭の良い悪代官は水戸の御老公がいなくなってから悪事を働くもんです。

　と，ここまで来ると，「毎朝，満員電車に揺られてウル○ラマン氏が通勤してくる意味があるの？」という疑問が生まれるはずだ。つまり，

1. 　怪獣が大暴れしているのであれば，ウル○ラマン氏が3分間で目に付いた怪獣を倒したところで意味がない。いくらウル○ラマン氏が超人（名前は「超人」そのものだけど）とはいえ，地球全部の怪獣を倒すことは不可能であり，ウル○ラマン氏が不在の23時間57分間，怪獣は暴れ放題になっている。つまり，大暴れしている怪獣軍団を倒そうとするのであれば，ウル○ラマン氏は地球に長期出張し，24時間，怪獣たちの活動を見張っている必要がある。
   　つまり，ウル○ラマン氏の3分間の地球支援活動は一時的な効果しかなく，ほとんど無駄ということになる。
   
   
2. 　怪獣が暴れていないのであれば（つまり，人間を含めた他の生物と安定した相互関係を保っている），そもそも怪獣を殺す理由がない。暴れてもいない怪獣をウル○ラマン氏が殺しまくっているとしたら，ワシントン条約に違反し，国連決議を無視した武力行使であり，暴挙と言わざるを得ない。これじゃまるで，大量破壊兵器の証拠がないのに他国を攻撃しているようなものである。

　しかも最近，このウル○ラマン氏が「地球防衛活動」と称して行っている行為について，疑惑が浮上しているのだ。

1. 　ウル○ラマン氏が「この怪獣は地球の生態系を破壊している」と主張している怪獣の中には，本来非常に性格がおとなしく，通常は破壊活動に加わらないものが含まれている。これらの怪獣は，「お前，ちょっと暴れてみろよ」とそそのかす「悪い連中」がいなければ，暴れることはほとんどないことが判明している。
   
   
2. 　ウル○ラマン氏の必殺技，スペシウム光線が全く効かない怪獣が発見されている。この種類の怪獣は，スペシウム光線を浴びせられても，平然と増殖できるのである。
   
   
3. 　ウル○ラマン氏と怪獣が戦うと，戦いの場となった場所（なぜか東京だったり富士山の近くだったりすることが多い）に住む住民の多数が犠牲になっている。ウル○ラマンに踏み潰された住民は必ず死ぬが，踏みつけられた怪獣は必ずしも死なないので，余計にたちが悪い。
   
   
4. 　ウル○ラマンの戦いのために多数の住民が犠牲になってしまい，その後の復旧が遅れてしまったり，時には，全く復旧のめどが立たないことがあり，廃墟と化すことが少なくない。
   
   
5. 　総理府が，ウル○ラマン氏の活動（＝戦闘）場所となることが多い関東方面の住民に対して直接アンケートをとったところ，「害になっていない怪獣を倒すために，町が破壊されるのは困る」，「ウル○ラマン氏は来ないで欲しい」，「毎朝，来る必要があるのか。必要な時だけでいいのではないか」という意見が多かった。

　また，ウル○ラマン氏が所用により地球に来られなかった数年間，彼に替わって地球防衛の仕事をしていた実弟のウル○ラマン・タロウ氏（強酸性水による攻撃を得意としていた），ウル○ラマン・レオ氏（水圧をかけて洗浄することで怪獣を倒すのが得意だった）らの活動についても，以下のような疑問の声が上がっている。

1. 　ウル○ラマン・タロウ氏の強酸性水攻撃はさまざまな種類の怪獣を倒すことができるが，氏が倒したと報告した怪獣の大半は，地球に害を及ぼしていない無害な怪獣であった可能性が強い。
   
   
2. 　ウル○ラマンレオ氏もウル○ラマン・タロウ氏も，「自分の活動により怪獣の数は有意に減少した」と報告しているが，これは彼らが地球で活動して宇宙に帰った直後の数字であり，その数時間後に測定すると，怪獣の数は彼らの活動前と変化していなかった。
   　つまり，両氏が「戦果」として報告している数字は瞬間最大風速のようなものであり，一時的な効果だったと考えられる。
   
   
3. 　ウル○ラマン・タロウ氏が戦闘で使用した強酸性水は下水道を腐食する作用を持ち，各地の水利施設を破壊する可能性が指摘されている。
   
   
4. 　ウル○ラマン・レオ氏の「水圧作戦」は確かに怪獣を洗い流したことは確かだが，同時に人間の住居や田畑もめちゃくちゃに破壊し，ようやく復活し始めた表土も剥ぎ取ってしまった。

　以上のような理由から，地域住民は地球防衛隊に「地球の防衛になっていないし，それどころか環境を破壊し，住民まで巻き添えにしているウル○ラマン一族の地球での活動停止」を求め，署名を添えた嘆願書を提出しているが，地球防衛隊の首脳部は「ウル○ラマン一族が毎朝，地球を訪れるのは1世紀前に閣議決定されたことであり，昔から慣れ親しんできたことだ。いわば地球の風物詩であり，地球の朝はウル○ラマン一族で始まる。ウル○ラマン一族によって破壊されたものがあるとしてもそれは些少であり，地域住民の努力で復元して欲しい」というコメントを出している。

　なお，帰ってきたウル○ラマン氏は，怪獣をお茶で洗って倒すという必殺技で地球デビューを果たしたが，同氏が戦闘に使用しているお茶では怪獣を倒せない，といわれており，ウル○ラマン一族についての疑惑はさらに深まっている。

　なお，このウル○ラマン，ウル○ラマン一族は，実在のウルトラマン，実在のウルトラマン一族とは一切関係ありません。

(2003/07/17)

「1日に1回消毒をして・・・」の嘘

　医療現場にはいろいろな「消毒がらみの処置」がある。その多くは1日に一度であったり2日に一度だと思う。場合によっては1週間に一度だったりする。
　結論から先に書くと，このような処置は全て嘘っぱちである。いくら「エビデンスがあります」といったって，嘘は嘘である。そういう「エビデンス」を信じる方がおかしいのである。

　「1日」とは何だろうか。もちろん，地球が1回自転するのに要する時間である。人間からすると，太陽が顔を覗かせると1日が始まり，次に太陽が昇るまでが1日という時間単位である。

　別の言い方をすると，「太陽の動きを元にして決めた生活の単位」であるといってもいい。人間は太陽を動きに従って生活しているから当然である。だから，あらゆる生活パターンの基本にこの「1日」という単位が登場する。当然の事ながら医師や看護師の勤務体制も「1日」を基本に決めている。

　一方，消毒は細菌を殺したり，細菌を少なくするために行なう行為である。となれば消毒（処置）の間隔は本来，細菌の増殖速度とか，消毒液の消毒効果の持続時間などを元に決められるべきであろう。例えば，細菌の増殖速度で決めるとしたら6時間とか7時間とか，そういう時間が「処置間隔の単位」になるだろうし，消毒薬の効果持続時間で決めるとしたら「1時間」とか「1時間半」とかが「単位」になるはずだ。そしてこうやって決めた間隔は，決して「○日」にはならないのである。

　ここでわかったと思う。「1日1回の消毒」というのは人間の勤務の都合で決めただけである。少なくとも細菌学的な意味は皆無だ。消毒の対象である細菌の増殖とも，消毒薬の効果が続く時間とも無関係である。だから，1日に1回の消毒がらみの処置は全て嘘っぱちなのである。

　ましてこれが「1週間に1度消毒して・・・」となると噴飯物。細菌がカレンダーを見て生活しているなら話は別だろうが，一般に細菌はグレゴリオ歴とは無関係に生活している。細菌は決して「今日は月曜日だから燃えるゴミの日だったな」とゴミを出したりしないのである。

　となると，CDCの「CVカテーテルの処置は1週間に1度，2％ヒビテンで消毒し・・・」というのも嘘っぱちである。いくら「エビデンス」があろうと，嘘は嘘である。CDCというと金科玉条の如く，永遠の真理の如く考えている人は少なくないが，こういう嘘を見逃していいのだろうか？

　「1週間に1度の処置と1日に1度の処置で感染率は変化しない」という実験論文があったとしても，「1週間とはそもそも何なのか？」という基本も考えていないのだから，根本から間違っている論文だ。いくらCDCがエビデンスとして採用しているといっても，こういう論文を頭から信用するのはおかしいと思うし，こういう嘘に気がつかないのも困りものだと思う。CDCともあろうものが，こんな初歩的な嘘論文に騙されるのは嘆かわしいと思う。

　と書くと，「じゃあ，処置の間隔はどうしたらいいの？」という疑問が生じてくるはずだ。「○日に1回の消毒と処置」が嘘である以上，消毒する必要はないのである。必要なければ止めればいいのである。そして，処置の間隔は「皮膚（創）の状態に合わせて決める」べきであるし，その間隔はその時の状態によって，弾力的に変えていいし，変えるべきなのである。

　もちろん1週間に1度だっていいだろうし，3日に1度でもいい。月水金と「燃えるゴミの日」に合わせて処置する日を決めてもいい。
　それこそ，医師や看護師の都合で決めていいし，病院・病棟の都合にあわせて適当に決めてもいいのである。こんなこと，CDCに決めてもらわなくてもいいのである。
　そして真夏と真冬では，当然，処置の間隔は変えるべきなのである。

(2003/09/22)

イラクでのアメリカ軍と創感染

　アメリカ軍によるイラク占領がもしかしたらうまくいかないかもしれない，ということは，医学的にも証明できるような気がする。なぜなら，アメリカ軍がイラクでやろうとしている「テロ撲滅」は「傷の消毒」と同じだからである。

　この証明に必要な事実は二つで十分である。

1. 武器，兵器は敵味方，非戦闘員の区別なく人間を殺傷するものである。
2. 一旦混ざり合ったものを分離するのは不可能である。

　まず，現時点（2003年12月7日）でのイラク情勢をまとめると，次のようになるかな？

• イラクにおける大量破壊兵器所有を問題にしてアメリカとイギリスがイラクに攻め入り，あっけなくフセイン軍は負け，どこかにいなくなった。この時点ではアメリカ軍の犠牲はほとんどなかった。
• アメリカが占領して，その肝入りで新政府を作るはずだったんだけど，戦争終結後にアメリカ軍に対してテロが続き，既に100人規模の犠牲者がでている。
• そればかりか，日本など他の国にも犠牲者がでている。
• アメリカ軍もこれはテロでなく，ゲリラ戦の様相を呈してきた，と認めている。
• 目下，アメリカ軍は，旧フセイン軍の巣窟といわれる地域の掃討作戦を展開しようとしている。

　ここで問題は，アメリカ軍が武力でゲリラ勢力を一掃できるかどうかという点にかかっている。相手がテロ組織の場合は，この作戦でもある程度効果があると思うが，相手がゲリラとなると話が違ってくる。ゲリラとテロ組織では，一般民衆との「混ざり具合」が全然違うからだ。この二つの区別をどこでつけるかは非常に難しいが，一般民衆の多数が「あれは迷惑な存在だ」と考えていればテロ組織だろうし，逆に「あいつらのやっていること，わかるよ」と支持する民衆が多ければゲリラではないかと思う（かなり大雑把な分け方だな）。つまりゲリラ兵は一般民衆と混在しているのである。

　その結果，ゲリラは普通の市民と見分けるのが難しいのだ。ここで前述の2番目の定理が効いてくる。「混ざり合ったものから分離するのはえらく大変か，ほとんどは不可能」というやつだ。これは物理的にも熱力学第2法則として証明されているのである。

　となると，ゲリラ組織を攻撃しようとすればするほど，一般市民の被害も増えていく，という事になる。ここで効いてくるのが上述の1番目の定理。

　つまり，「兵士だけ殺す兵器」というのが存在せず，「殺す対象であるゲリラ兵と一般市民を区別する手段」が存在しないのである。殺すとなったら，一緒くたに殺すしかない。もちろん，怪しい地域を住民ごと全滅させれば，ゲリラ兵も一緒に殺せるだろうが，それによって平和がもたらされると考えるのはあまりに脳天気。この作戦で一時期はゲリラが少なくなるから，一時的に平和が訪れるかもしれないが，その後，怒り狂った市民がゲリラ活動に参加することになる可能性が強いからだ。

　と，ここまで書いてきて，この話，どっかで聞いた事があると思いませんか？　そうです，ゲリラ掃討作戦のための兵器が消毒，ゲリラ兵が創面の細菌，ゲリラ兵が暮らしている街が創面に露出している人体組織（細胞）ですね。傷を消毒するというのは，ゲリラ兵も一般市民も区別がつかないから街ごと吹き飛ばしてしまえ，という論理です。

　ここで恐ろしいのは，ゲリラ兵と一般市民を比べると，ゲリラ兵は訓練も積んでいるし，防御法も知っているからいいけれど，一般市民は抵抗する間もなく，真っ先に殺されちゃうのでありますよ・・・ゲリラ兵は死ななくても・・・。

　しかも，テロ組織と一般市民は無関係の事が多いけれど，ゲリラ兵になるのはそれまで一般市民と一緒に暮らしてきた人間なんですね。となると，ゲリラ兵を壊滅しようとすると最終的には，全民衆を根絶やしにするしかなくなっちゃう。

　このあたりも消毒と同じ。つまり細菌に例えれば（人間を細菌に例えるのは失礼な話だけど），テロ組織は通過菌であり，ゲリラ組織は創面の常在菌に例えることができると思う。だから，掃討作戦（消毒）でテロ組織（通過菌）は消滅させられるが，同じ作戦をゲリラ（創面の常在菌）相手にとっても，ゲリラ（創面の常在菌）は一掃できないのである。何しろ，ゲリラ（創面の常在菌）兵はついさっきまで，ゲリラ活動にシンパシーを感じている普通の市民（皮膚常在菌）だったからである。

CVカテーテル管理について

　最近，中心静脈カテーテル（CVカテーテル）の局所の管理をめぐって，ガイドラインに基づいた方法が提唱されている。これらはかなり科学的なものに見えるが，更に一歩踏みこんでそれらを検討してみると，理論的に納得できない点が幾つか見えてくる。
　私は別にこれに関して実験をしたわけでも，深く研究したわけでもないが，日頃考えていることを少し書いてみたい。

　まず，私が考えているCVカテーテルの局所管理方法とは次のようなものだ。

1. カテーテルを挿入する時は厳密な無菌操作を行い，マスクは必ず着用する。できればベッドサイドでなく，広い処置室で挿入する。
2. カテーテル挿入後は，刺入部の消毒は不用。
3. 三方活栓から薬剤を注入するときは，厳密な無菌操作を守る。
4. 三方活栓のキャップは使い捨てとし，一度はずしたキャップはすぐに廃棄し，再使用しない。

　1, 3, 4についてはまぁ，問題ないだろうが，2で議論があるところだろう。なぜ，このような方法になったか，順を追って説明する。

　CVカテーテルによる感染 (catheter fever) で起炎菌を調べた論文を以前読んだことがある。現在，その論文コピーを失ってしまったため，雑誌名，タイトルなどを明記できないのが残念だが（オイオイ），その論文によると，起炎菌は二つにパターンに分かれていた。刺入後3日くらいまでに発症する場合は表皮ブドウ球菌がほとんどだが，1週間くらいして発熱する場合は，緑膿菌やカンジダなどが多く，表皮ブドウ球菌はむしろ少数派だ，という結果だった。
　この菌種の違いは，個人的な経験からも納得できるものだった。確かに，時間が経ってから発症するカテーテル熱では，カテーテル尖端の培養で菌が検出される時，それは表皮ブドウ球菌以外だったと思う。

　このような研究が他にあるか調べていないが（・・・ここらがEBMとしてはちょっと弱いな），もしもこれが事実だとすると，感染ルートはどのようになっていると考えたら良いのだろうか？

　刺入直後の起炎菌が表皮ブドウ球菌だとすると，これはカテーテル挿入時に皮膚からもたらされたものだろう。それ以外にこの細菌が血管内に進入できる経路は無いからだ。つまり，カテーテルを挿入する時，針先に皮膚の表皮ブドウ球菌がくっつき，それを血管内に押し込んだとしか考えられない。

　この場合は単に，挿入時の手技的ミス，正確に言うと清潔操作のミスが原因である。とすれば，このようなタイプのカテーテル感染を防ぐには，カテーテルを入れる前に皮膚は十分に広く，しっかりと消毒する必要があるし（細菌の絶対数を減らすために），挿入する直前に入浴をさせて刺入予定部位を十分に洗い，皮膚を清潔にするのも効果的だろう。

　またどうせやるなら，挿入する時にマスクをかけて，唾が飛ばないようにするくらいの工夫はすべきだろう。勿論，ベッドサイドで入れるよりは十分に広い処置室などで入れた方が操作も楽だし，結果的に感染率を下げられるはずだ（ベッドサイドのカーテンなんか，いかにも汚そうである）。

　またどうせ消毒するのなら，イソジンは自然乾燥させたほうが殺菌効果が残存する時間が長いといわれているので，イソジン消毒のあとは10分くらい放置して自然乾燥するのを待ち，そのあとでカテーテル挿入した方が確実と思われる。

　問題は1週間くらいして発熱するパターン。この場合は「表皮ブドウ球菌以外の細菌」が多い。ということは，これらの細菌はどこから進入したものだろうか？　皮膚（すなわちカテーテル刺入部の皮膚）から細菌が進入したのだとすると，起炎菌は皮膚常在菌である表皮ブドウ球菌でなければいけない。

　ところが起炎菌は「表皮ブドウ球菌以外」が多いのだ。これはつまり，これらの細菌は皮膚から進入したので無いことを示す。

　皮膚から進入したので無いとすると，どこから進入したのか？
　答えは「ルートの中から」。これしか考えられない。具体的に言うと，三方活栓を利用して薬液を注入する時や中心静脈圧を測定する時に，ここから菌が進入したはずだ。

　となると，この2番目のパターンのカテーテル感染を予防するためにはどうした良いのだろうか？

　答えは簡単で，CVカテーテルの三方活栓はなるべく使わないこと。使えば使うほど，感染の危険性は高まるはずだ。

　どうしても三方活栓を使わざるを得ない場合（現実的にはそういう場合が多いだろうな），「三方活栓のキャップは使い捨てにして一度はずしたキャップはすぐに捨て，新しいキャップにする」，「操作の際にはマスクと手袋を着用」，「作り置きの酒精綿は使わずに，一回ごとに作る」・・・などが必要になる。
　実際アメリカでは，三方活栓のキャップは少しでもはずしたらすぐに捨てることになっているらしいし，酒精綿も「1枚パック」になっていて，日本のように薬液缶に脱脂綿を詰め込んで朝作った酒精綿を，夕方までずっと使うようなことはしていないらしい。

　酒精綿であるが，最近日本でも少し話題になっていたが，作り置きしているものはアルコールが蒸発して殺菌力が低下し，またこのような酒精綿から細菌が検出されて問題になっている。酒精綿の殺菌力に対する信頼も，実は「思い込み」だったのではないだろうか。

　となると，カテーテルを挿入している皮膚を消毒するのは意味があるのだろうか？　皮膚からの感染はカテーテル挿入時には見られるものの，それ以降の時期ではむしろマイナーな感染ルートだからだ。
　皮膚の消毒は，カテーテル刺入時には厳密に行う必要はあるが，それ以降の時期の幹線を押さえるのであれば，皮膚の消毒をするよりも先に，三方活栓の使い方，管理法を変えるなどをすべきであろう。そしてそちらの方が遥かに効果的だろう。

　このように考えると，カテーテル刺入部を何で覆うかとか，何で消毒するかとか，入浴の際に何で覆うのがベストか，固定する糸の素材は，などはごく些細な問題であり，瑣末な問題であると考えられる。

　つまり，入浴の際，カテーテル刺入部を密封せずに一緒に洗っても問題は起きないと思われる（私はそうしています）。何しろ洗わない場合，カテーテル刺入部付近は垢が一杯たまっている！　こんなところを消毒したところで，消毒薬なんてほとんど失活してしまうのではないだろうか（特にイソジンは）。
　皮膚からの感染を心配するのなら，垢を落とすのがまず最初だと思う。垢だらけの皮膚で「清潔」も何もあったものではない。これが普通の感覚じゃないだろうか？

　「消毒だけしていて洗っていない皮膚」は実は汚いのである。こういうのを放置して，皮膚の消毒法をあれこれ論じても，全く的外れなのではないだろうか？

(2001/11/08)

CVカテーテルづたいに細菌は進入できるのか？

　大体，CVカテーテルに沿って皮膚から細菌が入ることなんて，現実に起こりうることなのだろうか？　私の頭ではどう考えてもこれが理解できない。どう考えてみても無理な現象にしか思えない。。

　まず，CVカテーテルに沿って細菌が進入するとしたら，CVカテーテルと人体組織の間に隙間が必要だ（最低でも細菌1個が通れるくらいの）。この「隙間」って，人体において存在しうるのだろうか？

　形成外科はいろいろな組織を再建するのが仕事だが，「出っ張った物」と「凹んだ物」を作って，それを維持するのは想像以上に大変なのである。支えとなる骨や軟骨などの硬組織と一緒でなければ，せっかく作った「出っ張り」はすぐに平坦になってしまう。これは「凹んだ物」でも同じ。

　これは一般的にも，「ピアスの穴は使っていないとすぐに閉じてしまう」ことでも理解できるだろうと思う。要するに，たかだか直径1ミリもないトンネルだって，ピアスという支えが無ければすぐに塞がってしまうのだ。

　従って，CVカテーテル周囲に細菌が通れるだけの隙間があって，それが維持されるなんてお伽話にしか思えない。これが実際に人体を扱っている外科医の率直な感想。

　仮に百歩譲って，CVカテーテルの周囲に細菌が進入したとしよう。それでもその細菌が血管内に入るのは不可能である。

　CVカテーテルは太い静脈の壁を貫いて，静脈内部に入っている。そして静脈といえども，CVカテーテルを入れるのに使う血管は筋層だってかなり発達している。つまり，CVカテーテルに沿って進入してきた細菌が血管に入るためには，この分厚い血管壁を乗り越える必要がある。その「乗り越える」ルートとは，CVカテーテルが血管壁を貫いている部分の「CVカテーテルと血管壁の隙間」であるはずだ。通り道があるとすればここしかない。

　しかし，考えてみて欲しい。細菌が入り込むほどの隙間があったとしたら，細菌が入るより先に出血してくるんじゃないか？　そういう「隙間」があって細菌が入り込もうとしても，血管内からあふれだす血液に押し戻されるのが関の山じゃないだろうか？　出血のスピードは通常，細菌の鞭毛運動による移動スピードをはるかに凌駕しているのだ。一体どうやって入り込むというのだろうか？
　いわばそれは，「メダカが華厳の滝を昇り」「台風の中をトンボが風上に向かって飛ぶ」ような現象である。

　CVカテーテルを入れた時に血腫を作るのは「刺入時」だけであり，刺入直後に血腫を作らなければ，その後血腫を作ることは極めて稀だ（出血傾向があれば別だが・・・）。
　つまり，通常の場合，CVカテーテルと血管壁の間は「水も漏らさぬ」状態になっていると考えられる。なぜかというと，CVカテーテルが突き刺さった瞬間，血管壁の筋層が収縮し，血液が外に漏れ出さないようにぴったりと締め付けているからだ。現実に血液が漏れ出していないのに，どうやって細菌が進入できるのだろうか？

　「CVカテーテルに沿って細菌が進入し，血管の中に入って感染する」という一般的なイメージがあるが，体内でそれが起こる様子を思い浮かべてみると，それはもう，偶然に偶然が重なるような幸運（？）でもなければ起こり得ないものだと思うし，極めて非現実的だ。特にどう考えても，血管壁を乗り越えて細菌が血管内に進入するという現象は，実現不可能だと思う。

　もちろん，「CVカテーテルの周囲に巨大膿瘍を作り，感染が静脈に及び，血管が破綻して出血し，その結果敗血症になった」・・・という症例はあるかもしれないが，これはかなり極端な場合だろう。日常的にお目にかかる症例ではないはずだ。

(2001/11/08)

カテーテル刺入部：図説

　イラストでもう一度，説明することにする。

	皮膚，血管，カテーテルの関係を示す。紫の●が皮膚表面の細菌ですね。 「カテーテル刺入部を消毒しないとカテーテル感染が起こる」ということは，この●がカテーテル外壁沿いに深部に侵入することが前提として必要である。
	でも，皮膚表面の細菌（ほとんどが好気性菌）が組織深部（嫌気性の環境）にそのまま進入するのは，ちょっと大変な気が・・・。 となると，カテーテル沿いに膿瘍を形成したとか，カテーテル沿いにバイオフィルムを次々作りながら，深部に入り込んでいくしかルートがないような気がする。 でも，膿瘍を形成していたら，放置しておく人なんていないよね。
	血管外壁周囲まで細菌●が到達できたとして，この●が血管内に入らないと，カテーテル熱を起こしようがない。 しかし血管壁は「水も漏らさぬ」ようになっているから，細菌が「血管壁から」進入するのは不可能。 となると，カテーテルが血管壁を貫いている「脇」を通って，血管内に入るしかないはず・・・この図のように・・・。
	細菌の大きさは大体1μm，つまり10-6mくらい，一方，水の分子（つまり血液の液体成分）は1オングストロームくらい，つまり10-10mである。つまり4桁違っている。両者の比率はちょうど，ゾウとアリのサイズの違いと同じくらいである（実際には，水は分子1つで行動するわけじゃないけどさ）。 ということは，「カテーテルと血管壁の間に細菌が通れるような隙間」があったら，細菌が入るより先に，出血しているはずなのだ（しかも，静脈といえども静脈圧は組織圧より高い）。 逆に「細菌は通れるけれど，血液の液体成分は通れない」というのは，「ゾウは軽々と通れるけれど，アリは通れない穴を作れ」というのに等しく，これは一休さんのトンチ話の世界である。
	さらに，細菌の身になって考えると，左図の①と②ではどちらが居心地いいだろうか？ ①は流速も早いし栄養分もそんなに多くないが，②は流速は遅いし，高カロリー輸液なら上流から栄養たっぷりの液体は流れてくるし，細菌にとっては天国みたいなものだろう。
	ということは，「アリは通れない穴をゾウは通れるようにする魔法」を使って血管壁をすり抜けた細菌は，安住の地を目指してカテーテル外壁を移動し，
	カテーテルの先端を乗り越えることで，なんとか約束の地，安住の地，エデンの園（？）に到達できることになる。 これはかなり無理矢理な状況設定である。
	既に点滴のルートに上流から進入した細菌がいて，カテーテルの中を流れてどこかにくっつき，そこで繁殖した，と考える方が素直な理解だと思うんだけどなぁ・・・。

(2003/01/06)

ドレーン，カテーテルなどと逆行性感染

　ドレーンやカテーテルの処置に関する質問が実に多い。また「気管切開部の処置はわかったが，腎瘻の場合はどうなのか」とか，「脳室ドレーンと腹腔ドレーンを一緒くたに扱うのは間違っている。脳室ドレーンは別格に扱うべきだ」という質問・疑問も多数いただく。こういう質問があまりに多いため，ドレーン・カテーテルの類の処置を，一つの原理で説明してみようと思う。

　ドレーンにしろカテーテルにしろ，それらは全て「皮膚を貫いて深部の臓器に通じる穴があり，そこに人工物が入っている」ということで共通している。この意味で，CVHカテーテルも腹部手術後のドレーンも脳室に入っているドレーンも創外固定器のピンも全て同じである。脳室ドレーンだけ特殊，創外固定器は別，という理屈は成り立たない。こんな事を書くと，「脳室に逆行性感染が起きたら命にかかわるのだから，脳外科の手術後のドレーンは別だろう」という脳外科医が必ずいるが，そんな事を言ったら，創外固定器だって特別，腹腔ドレーンだって特別ということになり，いつまでたっても話が進まない。

　ま，誰しも自分がしていること，自分が扱っている臓器は別格だと思いたいんでしょうが，そうは問屋が卸さない。要するに，違いや特殊性にばかり目を囚われていては全体像が見えてこないのだ。それらに共通するものを見つけ出し，そこから共通の治療原理を導き出して，その後で個々の特殊事情に配慮した方がはるかに効率がい

　違いや特殊性にばかり目を囚われていては全体像が見えてこない。それらに共通するものを見つけ出し，そこから共通の治療原理を導き出して，その後で個々の特殊事情に配慮した方がはるかに効率がいいはずだ。

　というわけで，「皮膚を貫いて深部の臓器に通じる穴があり，そこに人工物が入っている」治療材料の処置法について，考察する。ここではこの人工物を「刺入人工物」と呼ぶ事にする。

1-1 感染ルートから見た刺入人工物の分類

　その「刺入人工物」を介在して，患者自身の皮膚常在菌が深部に到達するルートを考えてみる。この刺入人工物を大きく二つに分けると，「チューブ状の物」と「内腔がない物」になる。前者は多くのドレーンやカテーテルであり，後者は創外固定器のピンや骨折固定用のワイヤーなどが相当する。

　前者が深部に通じているのは「人工物の表面」と「チューブの内腔」の2箇所であり，後者のピン・ワイヤーの場合は「人工物の外側」ということになる。こう考えると，全ての「刺入人工物」がらみの逆行性感染は，「チューブの内側」経由か，「人工物の表面」経由かの2つの場合を考えるだけでいい事になる（そりゃ当たり前か・・・）。

　なお，閉鎖式ドレーン，吸引式ドレーンの場合は「内腔あり」タイプであるが，事実上，内腔は皮膚に開いていないため，皮膚常在菌の移動ルートを考える上では，「内腔のない物」と同じに考える事ができる。

1-2 チューブの内側経由の逆行性感染　－その１－

　まず，「チューブの内側」経由の逆行性感染の場合。このような「内腔のある刺入人工物」の目的は何かと考えると，一つは「体外から体内に何かを運ぶ」ことであり（例：CVHカテーテル），もう一つは「体内から体外に何かを運び出す」こと（例：腹腔ドレーンや脳室ドレーン）である。気管切開はどうかというと，両者を兼ね備えている事になる（外から空気を運び，内側から痰を外に出す）。

　「体外から体内に何かを運ぶ」刺入人工物では感染が起きやすいのは当然である。何しろ，「運ぶもの」が細菌で汚染されていれば，細菌がフリーパスで運ばれるのだから・・・。しかし「皮膚常在菌の逆行性感染」の可能性を考えてみると，実はほとんど起こりえない事がわかる。「患者自身のの皮膚常在菌が，体内に運ばれるもの（高カロリー輸液など）の中に混入」することが前提になるからだ。つまり，患者が素手で自分の輸液を調合でもしない限り，皮膚常在菌による感染は起こりえないのだ。これが如何に非現実的な状態かは，説明するまでもないだろう。

尿道カテーテルを入れる前の消毒は必要か

　「尿道カテーテルをいれる前の消毒は必要なのか」，という質問もよく受ける。過去の論文を見ても明確に書いてあるものはないらしい。となると，得意の（？）思考実験であるが，実に簡単に消毒の必要がない事が証明できる。

　まず，消毒薬がどのくらいの時間で殺菌効果を発揮するかというと，消毒薬と細菌がある程度の時間（数分程度とされている）接触している事が必要らしい。つまり，消毒したからといって瞬時のうちに殺菌されるわけではない。これは，化学反応には時間がかかるからである。

　消毒薬の作用機序は要するに化学反応（酸化，還元，凝固，吸着など）である。化学反応の速度は温度に依存している。温度が高いほど速く低くなると遅い。これは中学生でも知っている普遍的事実である。

　もちろんこれは消毒薬の作用でも同様であり，温度が高ければ反応が早く，消毒薬の温度が低ければ反応は遅くなる。このため一般的に，消毒薬が20℃以下の場合には反応（＝殺菌効果）はかなり遅くなるらしい。

　さてここで，実際の医療現場での尿道カテーテルを入れている様子を思い浮かべてみよう。オチンチンの先をイソジン綿球でちょっと拭き，すかさずカテーテルを入れていないだろうか。イソジン消毒後に3分間待ってからカテーテルを入れているだろうか。
　しかもそのイソジンはせいぜい室温程度であり（つまり大抵の場合，20℃程度だと思う），殺菌効果を発揮するのにかなり時間を要するはずだ。少なくとも「イソジン消毒した瞬間に殺菌」することは不可能である。

　要するに，イソジンの殺菌力が発揮される前にカテーテルを入れているわけで，これでは「消毒せずに入れている」のと同じである。

　しかし現実には，このようないい加減な，殺菌効果を期待できない消毒でカテーテルを入れているのに，尿路感染が多発しているわけではない。むしろ，尿道カテーテル挿入直後に感染を起こすことは極めて稀である（挿入前の消毒法が悪くて感染するのであれば，挿入直後から感染症状が出るはずだ）。
　このような現実を見据えれば，《殺菌効果のない消毒方法でカテーテルを入れても感染はほとんど起きていない》→《消毒せずに入れても大丈夫》という結論になると思う。

　つまり，100％感染を起こしたくなければ尿道口を消毒して3分以上経ってからカテーテルを入れればいいし，99％（？）で感染が起きなければいいのであれば，消毒なしでカテーテルを入れていい，ということになると思う。要は確率問題だろう。

(2004/09/27)

カテーテル刺入部は消毒すべきか

カテーテル刺入部は何で覆うべきか

　皮膚にカテーテルが入っている状態を細菌の生態系として見直すと次のようになる。下図は断面である。

【①：カテーテル表面】

• 本来であればカテーテル表面には水分がないため，皮膚常在菌にも通過菌にとっても生存できる環境ではない。
• おそらくpHは中性と思われる。
• カテーテル表面に水分があるとしたら空気中からか，皮膚からの不感蒸泄しかあり得ない。
• つまり，カテーテルの表面をフィルムで密封すると，カテーテル表面には水分が供給され，細菌の生育環境になる。

【②：皮膚表面】

• 何も覆っていなければ皮膚表面はpH5の酸性環境であり，皮膚常在菌しか生存できない。
• フィルムで密封すると不感蒸泄のために皮膚表面の有機酸は希釈されて中性に近づき，黄色ブドウ球菌の生存できる環境となり，皮膚常在菌は抑制される。

【③：カテーテル刺入部】

• 健全な皮膚と皮下組織の移行部（赤で示している）は，滲出液のためにpH7.0であり，黄色ブドウ球菌しか生存できず，皮膚常在菌は存在しない。
• この赤の部分が大きければ大きいほど，黄色ブドウ球菌の生存範囲は広くなる。
• もちろん，消毒したりガーゼが直接あたっていれば治癒が遅れ，赤の部分は広くなる。

【④：カテーテルと脂肪組織の間】

• 通常はここはピッタリとくっついているが，それは見かけだけの話で，実際には腔（スペース）が存在する（人体組織とカテーテルが癒合しているわけでないため）
• 脂肪組織の内圧（＝カテーテルを押しつぶす方向に働く。つまり，水圧と同じである）が高ければ腔は事実上つぶれてなくなるし，脂肪組織の内圧が低ければ腔に戻る。内圧の高さは年齢や部位による差が大きいと思われる。
• この部分は「嫌気性，かつpH7.0」であり，皮膚常在菌は生存できない。

カテーテル・ドレーン周囲に細菌が定着する条件

　次のような質問をいただきました。同様の症例も多いと思いますので，この問題の根本がどこにあるのかを詳しく説明してみます。

腹膜透析をされている方で出口部から膿が結構大量にでている患者さんがおられます。腹部ＣＴをみると皮下トンネル部の腹膜透析チューブ周囲にhigh densityをみとめ皮下トンネル感染を起こしています。（透析液の排液はきれいですので腹膜炎は起こしていません）
培養からはMSSAが検出されています。CRP 0.6mg/dlくらいです。出口部の処置としては消毒はせずに洗浄をつづけています。

　まずこの問題を考える前に，チューブやドレーンは生体からどのような力を受けているかを考える必要があります。これは皮膚を切った時にどういう現象が起こるかを考えるとわかりやすいです。
　皮膚を切ると傷がぱっくり開くことは誰でも知っています。これは何かに似ています。羽根布団をギュウギュウに詰め込んだ布団袋の一部が破れた時，そこがぱっくりと開くのと同じです。

　なぜ布団袋でこういう現象が起きるかというと，詰め込まれた布団が元の形に戻ろうとしているためです。その元に戻ろうとする力（＝内圧）を布団袋という頑丈な袋が包み込み，内圧に袋の強度が勝っているからこそ，布団袋は壊れずに形を保っています。

　これを人体に当てはめると，布団袋が皮膚，羽毛布団が軟部組織（脂肪や筋肉）ということになります。ちなみに，若い時にキュッと締まったウェストをしていたのに，中年になるとメリハリのないくびれのない体型になるのは，この皮膚の張力が軟部組織の圧力に物理的に抗し切れなくなったための現象です。

　ここにチューブやカテーテル，創外固定器のピンや人工物を入れると，それらはどういう力を受けるでしょうか。もちろん，内圧はこれらの人工物にも均等に加わり，結果としてチューブやカテーテルを押しつぶす方向に作用します。

　一方，チューブやカテーテル，金属は生体組織と癒着することはなく密着はしていますが，それらと生体組織の間には必ず「腔」が存在します。癒着していないのですから当然です。ただ，上記の圧力で潰れているだけの話です。チューブに加わる力はこのようにして生まれます。
　従って，チューブの周囲に細菌がなかなか定着できない原因の一つは，この内圧により，事実上「腔」が潰れてなくなっているからです。「腔」という生活の場がなければ，いくら細菌でも暮らせませんから。

　では，この「人工物周囲の腔」はどういう場合に出現するかを考えて見ます。

　物理的に考えれば，チューブやカテーテルにかかる圧力が小さくなった場合だけです。これが小さくなれば，押しつぶされていた「腔」が出現する余地ができます。
　では，どういう場合に内圧が小さくなるでしょうか。これは次の3つしかありません。

1. 皮膚の張力が弱くなった場合（＝皮膚がたるんでいる場合）
2. 軟部組織の体積が小さくなった場合（＝軟部組織が萎縮した場合）
3. 皮膚が切れて圧力が開放された場合（＝カテーテル類が入っている部位近くの皮膚が切れた場合）

　正常の人体で起こるのは 1 と 2 だけで，いずれも高齢者の加齢現象の結果として起きます。加齢現象で皮膚の物理的強度が低下したか，栄養が取れなくなって皮下脂肪が落ち，筋肉が萎縮してきた場合です。これらの場合，カテーテルなどの周囲には容易に「腔」が出現し，ここで細菌が生存できるようになります。だから，若い人と高齢者を比べると，高齢者ほどチューブ周囲に細菌が侵入しやすくなるわけです。

　一方，チューブ周囲の軟部組織（脂肪組織）は「pH 7.4の嫌気性状態」ですから，皮膚常在菌（pH 5.5の環境でないと生存できない）は生存できず，生存できるとしたら常在菌以外の皮膚通過菌ということになります。通常，このような条件に合う皮膚上の通過菌は S.aureus ですが，この細菌は本来好気性菌のため，入り口部分にわずかに定着しつつ，次第に代謝を嫌気性代謝を主体とするものに切り替えながら嫌気性環境に適応し，ゆっくりと深部の「腔」に入り込んでいると予想されます（あくまでも私の個人的想像ですが）。

　これが，チューブやカテーテルの周囲に細菌定着が起こる条件です。

　単純化すれば，チューブにかかる脂肪組織の内圧の減弱がおきない限り，細菌定着は入口部のみで，それより深部に行こうとしても内圧が邪魔しますが，内圧が減弱すれば深部にも「腔」が出現し細菌が侵入できるようになります。
　だから，高齢者の皮下組織にチューブ・カテーテルを入れておけば，よほど皮膚の弾力が保たれていない限り，遅かれ早かれ，チューブ・カテーテル周囲への細菌定着が起こり，それを防ぐことは物理的・生物学的に不可能という結論になります。

　また，高齢者で脂肪組織そのものが薄くなってくれば，脂肪組織の厚みに対する細菌定着深度（入り口からの距離）の割合は大きくなりますので，質問にあったような「チューブ全長から膿が出ている」という現象が起きるのは当然といえます。

　ここまで来てようやく，チューブ周囲が膿になっている状態への対策について説明できます。

気切部は消毒すべきか？

　「気管切開部（気切部）のカニューレ交換の際の消毒の可否」についてのお問い合わせをいただきました。もちろん，私に言わせればこの消毒は全く無意味です。即刻止めるべきでしょう。

　なぜ，消毒を止めた方がいいかというと，消毒薬による皮膚炎を起こしている例が少なからずあるからだ。気切は通常，長期間に渡ってなされるため，消毒も当然，長い期間にわたって続けられる。このため，皮膚炎からビラン，皮膚潰瘍となっている例が少なくないのだ。

　しかも，潰瘍となると創面からはMRSAなどが検出される率が高くなる（抗生剤を使っていればほぼ必発ね）。となると医者，看護婦が大騒ぎし，やれ個室に隔離しろ，カルベニンとバンコマイシンだ，という騒動になる。しかも創面から細菌が検出されているので，より頻回に消毒が行われる。

　だが，こんな時は慌てずに消毒を止め，創面を洗ってみることだ。消毒薬による皮膚炎だったら，ものの見事に治ってしまう。何のことはない，消毒による「医源性潰瘍」だったわけである。

気切部を消毒すべきか　－その2－

　更に「気切部の消毒」という行為をちょっと考えてみると，すごく不合理なのである。
　気切部の消毒は，どのくらいの頻度で行われているだろうか？　病院によって，医者によって，病棟によって異なると思うが，カニューレ交換の時にだけ消毒するか，毎日の処置として気切部周囲を消毒するかのいずれかだろう。

　仮に，毎日消毒していると想定しよう。
　なぜ，毎日消毒しているのだろうか？　余りに日常的なため，こんな疑問を持つ人って，ほとんどいないと思うが，なぜ「毎日，1日1回」なのだろうか？　この「1日1回」に医学的根拠はあるのだろうか？

　なぜ「毎日」かと問われれば，大抵の人は，「だってそれが仕事だから」と答えると思う。なぜ「1日1回」かと問われれば，ほとんどの人は「朝，回診する時にしているから」と答えると思う。つまり，それは日常業務だから毎日しているだけであり，仕事のパターンとして1日1回の処置をしているだけなのだ。つまり，医学的根拠はなく，人間の生活パターンに合わせてしているだけの行為である。

　「1日1回」の処置が意味を持つのは，その処置の効果が24時間以上持続していることが前提となる。
　例えば，「1日3回」服用する薬は有効血中濃度を維持するために8時間ごとに服用しているわけで，1日1回，3錠まとめて服用することはできない。

　「1日1回の消毒」が医学的に意味があるのは，消毒薬の効果，つまり皮膚を無菌化し，その状態が24時間以上持続していることが絶対に必要だ。消毒による無菌化が24時間より短ければ，その持続時間に応じて，20時間ごととか，1日2回とか行わなければ，消毒というのは意味がなくなってしまう。

　例えば外科医は手術前，ブラシなどを使い，5分以上かけて手洗いをし，その上で滅菌処理した手袋をはめる。きちんと手洗いをすれば，手表面の細菌が激減するのは確かだ。しかし，それから30分手術をした後に手袋をはずしてみると，手の細菌数は手洗い前と同じに戻っていた，という報告があったはずだ。

　毛穴や汗腺にも常在菌はいるのだし，いくら表面を消毒薬で洗ったとしても，こういう毛穴の中にいる細菌までは除去できず，時間の経過とともに，こいつらが汗と一緒に表面に出てくるのだ。

　このため，アメリカでは手術の手袋は二重装着することが勧められている。いくら手洗いを厳重にしても，その効果はせいぜい数十分程度であり，手袋にピンホールが開いたら術野は「無菌」ではありえないからだ（こういう事から考えると，手術中に手袋が破れた時に，手袋だけつけ直して手術を続けることが多いと思うが，これは「無菌操作」からは程遠い行為であることを外科医・看護婦は銘記すべきだろう）。

　また，イソジンで皮膚を消毒する場合は，イソジンを10分以上かけて自然乾燥すると皮膚の無菌状態が長く保てると言うのは事実だ。しかし「長く」と言ってもせいぜい1時間程度らしい。それ以降になると，やはり発汗などでイソジンの被膜が流され，元通りの細菌叢に戻ってしまう。

　と言うことは，気切部の消毒に効果を求めるとしたら，「イソジンで消毒した後，10分かけて自然乾燥させ，これを1時間ごとに繰り返す」でなければいけない。つまり，気切部を消毒することで感染を防げると信じているのであれば，1時間ごとにせっせと消毒を繰り返すべきである・・・本当に信じているのなら。

　つまり，「1日1回」の消毒とは，消毒部位をせいぜい1時間無菌に保っているだけであり，残りの23時間は常在菌で一杯の状態なのである。果たしてこんな行為に意味があるといえるのだろうか？

　となると，「気切部の消毒」のように1日1回だけ行っている消毒行為そのものの根拠が全てあやふやになってくる。以前にも取り上げたIVHカテーテル刺入部の消毒も，骨折治療用の創外固定器のピン刺入部の消毒も，ドレーン刺入部の消毒も，胸腔ドレーン刺入部の消毒も，すべて医学的には無意味で無駄な行為ということになる。

　ちなみに，イソジン以外のヨード剤の殺菌効果持続時間って，どのくらいなのだろうか？

　褥瘡面に使う抗菌剤のデータについての記憶をたどると，ヨード系の消毒薬を例に取ると，最も殺菌効果が持続するのがカデックスなどのポリマーにヨードを染み込ませた徐放剤，次がシュガーゲル，次が普通のゲルで，最も短いのが通常のイソジンだった（どの文献だったかは不明だけど・・・）。細かい数字は定かでないが，最長のカデックスでも効果を維持できるのは6時間ほどだったと記憶している。イソジンゲルに至っては，数十分程度だったはず。

　いずれにせよ，「感染予防のためには消毒」と考えて医者，看護婦はせっせと消毒処置をして，感染予防のための措置を講じているつもりになっているが，その有効時間はせいぜい長くても数時間程度であり，「1日1回」の消毒では残りの20時間は何もしていないのと同じことになる。要するにこういう消毒とは，単に気分的なものであり，日常的業務として惰性で行っているだけなのである。

　それでも，創外固定器のピン刺入部，あるいは気切部の消毒が必要だ，とお考えの方は，消毒の効果が24時間以上持続している，というデータを提示して反論していただきたい。

(2002/01/24)

胃瘻部の肉芽，難治性潰瘍

　胃瘻，膀胱瘻など皮膚から深部に管を通すことが多いが，この入口部に肉芽ができていつまでも乾かなかったり，周囲の皮膚に発赤を伴った皮膚炎が起こることが時々（？）ある。そして肉芽からの浸出液を細菌培養するとたいていの場合，MRSAが検出されるもんだから，「MRSAによる院内感染のため，傷が治らない」と診断され，イソジンなどで毎日消毒し，イソジンゲルなどを塗布し，抗生剤投与が行われたりする。
　また肉芽の周囲の皮膚には発赤を伴った糜爛があったりすると，ガーゼ交換のたびに出血することになる。

　もちろん，これは「感染しているから・・・」というところに根本的勘違いがある。「MRSAがいるから感染している」のでなく「傷が治らないからMRSAが棲みついた」と考えるべきである。傷が治ればMRSAは住処を失って消えてしまう運命にある。要するに，放っておけばいいのである。
　また周囲の皮膚の発赤は感染によるものでなく，イソジンなどの消毒薬による接触性皮膚炎でしょうね。

　・・・というわけで，治療例の写真（安いデジカメで接写すると，このように「白とび」が起きます。気をつけましょう）。

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注射の前のアルコール消毒は必要か？

　注射をする前，採血をする前，病院では必ず酒精綿（アルコールが染み込んだ綿）で皮膚を拭き，チクっとされるのが日本の医学の常識。恐らく，これをしないで注射・採血している病院はほとんどないと思うが，いかがだろうか？

　実はこれも無駄ではないかと考えている。

　なぜ注射（採血）の前に酒精綿で皮膚を拭くかと尋ねられたら，医者・看護婦はどう答えるだろうか？　何人かの看護婦に確かめてみたが，「注射の前には必ず酒精綿で皮膚を拭くように教えられたから」，あるいは「皮膚の細菌が注射と共にからだの中に入って感染するのを防ぐため」が多かった。恐らく，医者に尋ねても同じ答えしか返ってこないはずだ。断言するが，これ以外の答えはありえないと思う。

　もしもこれ以外に答えがないとしたら，この「注射の前の酒精綿」は全く無駄だ。意味のない行為だ。

　これまで何度も述べてきたように，皮膚・皮下組織の感染は細菌だけによって起こるのではない。壊死組織・異物があって初めて，細菌による感染が起こるのだ。

　確かに，酒精綿で拭かずに注射した場合，針先に皮膚の細菌（常在菌）がくっついているかもしれない。そしてそれが，皮下脂肪層に入るかもしれない。しかしそれでおしまい。そこから「感染」まで発展することはありえないのだ。注射の針はすぐに抜かれてしまうし，注射したところに異物・壊死組織が偶然あれば話は別だが，そうでない限り感染は絶対に起こりえない（IVHカテーテルのように長期間留置する場合は，カテーテル自体が異物になっているので，話は別）。たとえ注射針の先が折れて残ったとしても，金属片が感染源になることはまずほとんどない。

　と考えると，「採血（注射）の前には酒精綿で皮膚を消毒」という医療現場の常識も，根拠が極めてあやふやになってくる。一体，この行動には理論的根拠があるのだろうか。

　恐らく，次のような実験（？）をしてみれば，事の是非は明らかだろう。

1. 酒精綿で消毒してから注射・採血した群
2. 滅菌水で皮膚を拭いてから注射・採血した群
3. 滅菌していない水で皮膚を拭いてから注射・採血した群
4. 何もしないでいきなり注射・採血した群

　もしも，注射（採血）まえの酒精綿での皮膚消毒に意味があるとしたら，どの程度の濃度のアルコールで，作成後どの程度の時間放置したものまでが有効で，どのくらいの時間をかけて皮膚をこするべきかを提示すべきだろう。しかし今だかつて，このような「ガイドライン」が示されたことはないはずだ。つまりこの「注射・採血前の酒精綿での消毒」は単なる習慣，風習，言い伝えではないだろうか。なんとなく効きそうだ，と言うことでしているだけだと思う。

　この酒精綿がらみの「風習」もそろそろ，考え直していいのではないだろうか。
　必要だとするデータが出たらその方法を厳密に守るようにすればいいし，必要ないと言うデータしか出なかったら，それはさっさとやめるべきだ。一番問題になるのは「必要かどうか検証されていない」という状態のまま，なんとなくそれを続けていることだ。

　酒精綿やアルコールがいくら安いと入っても，全国で使われているものを合計すると，実に莫大な金額になるはずだ。それがすべて無駄だったとするとこれはやはり，無視すべきではないと思うが，いかがだろうか？

　ちなみに筆者であるが，この2年ほどは局所麻酔をするのに皮膚の消毒は一切していない。拭きもせずにいきなり注射。これを全例に行っているが，注射により感染した症例はいまだに皆無である。
　たかだか400例ほどの経験ではあるが，注射する時に酒精綿でゴシゴシしなくても，皮膚・皮下組織の感染が引き起こされることはないのである。

　なお，酒精綿に関しては以前も書いたが，薬液缶に大量に作っておいて時間が経った酒精綿は，消毒効果はかなり弱まっているらしい（アルコールが蒸発してしまうため）。作り置きの酒精綿で細菌が繁殖していた，という報告もあったはず。
　そのためアメリカでは「作り置きの酒精綿」は使用せず，1枚パックのものを使っているらしいことを，付け加えておく。

(2001/12/27)

献血採血時の消毒は不要というデータ

易感染性患者と消毒

　白血球減少症，あるいはステロイドで治療中の易感染性患者では細菌の侵入が重篤な感染を起こす。これはまぎれもない事実である。しかし「細菌の侵入は防がなくてはいけない→消毒しよう」と短絡的に考えてはいけない。

1. 消毒薬に組織障害性があること
2. 正常皮膚に対し接触性皮膚炎を起こすこと
3. 皮膚（創面）は消毒によって無菌にできないこ

　これはカテーテル処置に限らず，全ての消毒がらみの処置に共通している事実であり，安易な消毒がかえって感染しやすい状態をもたらす可能性があることを銘記すべきであろう。

　無菌の組織に通じている人工物があって，それが皮膚（＝細菌が常在している）を貫いている場合，その人工物による感染を完全に防ぐ方法はありえないと思う。これはどんなに強固で完璧な防犯システムを備えている建物でも，侵入者を未来永劫に防ぐことができないのと同じことである。この例に当てはめると消毒とは「防犯システム」の破壊活動にほかならないのである。

(2003/10/16)

《皮膚科疾患＋Compromised Host》でも創の消毒は不要？

　さて，皮膚科領域の疾患でCompromised Hostの場合は消毒は必要ではないか，抗生剤の投与法は，という質問をいただいた。

　まず，消毒について。確かに免疫不全状態で，皮膚全体に病変があった場合，消毒しないとすぐに敗血症を起こしてしまいそうな気がする。ここでも問題になるのは，そのような患者の皮膚や創面を消毒して，皮膚や創面の細菌が除去できるのか，除去できるとしてその効果がいつまで続くのか，という点だと思う。

　もちろん，いくら厳密に消毒したところで毛穴の細菌が殺せるわけではないし，消毒していない皮膚にも細菌はたくさんいることは，健康人だろうとCompromised Hostだろうと同じである。

　だから，もしも「Compromised Hostでは消毒で感染を予防する事が必要」と考えているのだったら，1時間おきに全身を消毒する必要があるはずだ。さらに厳密にするのなら全身，消毒薬の風呂に漬けておく方法もさらに効果的だろう。でも，イソジンでもヒビテンでも死なない細菌だったらどうする？　全身をグルタルアルデハイドのお風呂に入れちゃおうか。それなら大抵の細菌を殺せそうだ。

　もちろん，こんなバカな事をしたらどうなるか，誰でもわかると思う。全身に創がある患者を「消毒風呂」に入れたら，間違いなく患者は死ぬだろう。多分，細菌が死ぬ前に本人が死んじゃうだろう。死なないまでも，イソジンで全身を頻回に消毒していたら，高ヨウ素血症で意識障害が起こるはずである。

　つまり，「Compromised Hostだから感染予防が大事で，そのためには消毒は欠かせない」というのだったら，消毒薬の動態から考えて，「消毒風呂」に入れなければいけないし，それができないとしたら，日頃している「1日に1回の消毒」は患者のためでなく，医者が安心するためという意味しかないように思うのだ。

　これまでも論証してきたように，1日に1回の消毒には何の意味もない。もしも1日1回の消毒で感染していないのであれば，その1回の消毒も不要なのである。消毒しなければ創感染から敗血症になると考えているのであれば，最低でも1時間ごとに消毒すべきなのである。全ての業務をなげうち，家にも帰らず，昼も夜も1時間ごとに消毒すべきである。そんなの不可能だ，というのは医者の都合に過ぎない。あなたが消毒に意味を見出しているのだったら，そこまでして消毒すべきである。

　これはつまり，ドアも窓も壁も全て穴だらけの家があって，泥棒の侵入を防ごうとしているようなものじゃないだろうか。そして，泥棒の侵入対策として全ての穴の前にガードマンを配置し，怪しいやつは全て撃ち殺しているわけだ。ところがこのガードマンの拳銃は怪しいやつには当たったりそれたりするんだけど，家にだけは確実に当たって，そのたびに家を壊してはさらに穴を大きくしているのである。おまけに，このガードマンは1時間で帰ってしまい，翌朝まで来てくれないのである。これがCompromised Hostに対する「感染予防としての消毒」である。すごく無駄な事がわかると思うし，このガードマンが去った後，銃で撃たれて穴が大きくなり，さらに泥棒が侵入しやすくなるのである。

　こういう時はどうしたらいいかと言うと，穴を塞げばいいのである。ガードマンを雇うのでなく，穴を塞ぐための大工さんや左官屋さんを雇えばいいのである。穴さえ塞いでしまえば，泥棒は侵入できないのである。

　もちろん，穴を塞ぐのが間に合わなくて泥棒が入る事があるかもしれない。でもそれは，大工さんの腕が悪かったり，穴を塞ぐ材料が足りなかったり，大工さんの数が足りない事が根本的原因なのである。決して，ガードマンを雇わなかったから穴が塞がらなかったのではないのである。つまりそれは，多数の大工さん，左官屋さんを雇，材料を買い揃えるだけの財力（＝体力）がなかったための現象であり，避けられなかった「泥棒侵入」だと考えられる。

　ついでに抗生剤についてであるが，感染していない状態で抗生剤投与をしていると間違いなく耐性菌が登場する。となると，次は感受性のある別の抗生剤を投与し，また耐性菌が出たら・・・のループに入り込みそうだ。そして最後はカビの登場。こうなるとなかなか大変だぞ。

　要するに，Compromised Hostだからという理由で抗生剤を投与すると，このコースまっしぐらなのである。それが嫌なら，最初から投与しないことだ。もちろん，本当に感染症状が起きたら，その時は通常より多めの抗生剤をどんと投与しよう。そして，症状が治まったらすぐに抗生剤を止めるべきだろう。

　要するに，Compromised Hostである，という状態を最初に設定して物事を考えるから，ややこしくなるのだと思う。必要なのは，共通の原理を認め，治療の目的を設定し，その上で個別の問題を考える事だ。個別の問題を解決するのは，共通原理が決まってからでいいはずだ。

(2003/12/16)

破傷風と消毒

「傷は消毒しない方がいいというのはわかったが，破傷風の存在を忘れているのではないか。破傷風の事を考えたら，やはり消毒は必要ではないか」

　まず破傷風についての基礎知識については次のサイトで十分だろう・・・というか，これだけ知っていたら専門家でしょうね。

「症例とQ&Aで学ぶ最新の熱傷診療」を読む

　救急・集中治療 Vol.16 No.6 2004，が「症例とQ&Aで学ぶ最新の熱傷診療」という特集号を出している。熱傷の最新の知見をまとめたものらしい。どれほどすばらしいことが書いてあるのかと期待して読んでみたが，どうも変なところがある。特に，局所治療の部分（p.671-678）と感染症対策を取り上げた部分（p.679-684）には同意できない事ばかり書いている。

　もちろん，これを執筆された先生は熱傷の専門家だろうし，多数の教科書，論文を読まれた上で書かれたものだと思う。一方私は，論文も教科書も適当にしか読んでいないし，学会に出た事すらないチンピラ医者である。
　だが，自分で治療した症例だけは徹底的に観察してきたつもりだし，創の変化の様子は克明に見てきたつもりだ。その結果として，従来からの熱傷の局所治療法，感染対策は全て間違っていたと確信するに至った。

　私は熱傷の教科書なんて信じていないが，自分が治療した患者は信じている。自分で治療した患者から教えてもらったことを武器に，この「熱傷特集号」を批評してみようと思う。

　なお，以下の部分は「質問」→「それに対する回答部分」→「その回答に対する批判」となっている。

熱傷創の深化とはどういうことでしょうか？

「熱傷創はその他の創傷とは異なり，容易に悪化してしまいます。浅達性Ⅱ度熱傷創（SDB）が深達性Ⅱ度熱傷（DDB）に，あるいはDDBがⅢ度熱傷創に悪化する事をいいます。原因としては感染，血流障害，創部の非湿潤環境（乾燥傾向）が挙げられます。」

感染の予防・治療にはどのような方法がありますか？

「予防には抗菌剤を含有した外用剤，創部を密封する被覆材，超早期手術，air betの使用などが挙げられます。治療も同じですが，ゲーベンクリームによる化学的デブリードマン，hydrotherapyなどを挙げることができます。」

創部は湿潤（閉鎖）させる方がいいですか？　乾燥（開放）させる方がいいですか？

「原則的には湿潤環境におく方が，創傷治療は良好です。乾燥傾向にすると，たいていの熱傷創は深化してしまいます。しかし感染を合併してくると話は違ってきます。湿潤環境では細菌の繁殖も旺盛であり，逆に乾燥させると繁殖を抑える事ができます。どちらを優先させるか，天秤ばかりにかけるように，症例ごとによく考えなければなりません。広範囲熱傷ではair bedを用いる事が多く，これは創傷治癒からいれば悪影響を及ぼしています。浸出液の多い初期には創部の深化は見られませんが，浸出液の減る4日目頃から深化が本格的に始まります。しかしこの頃より感染が成立してくる事も事実です。」

外用剤の種類と使い分けについて教えてください。

「外用剤は，イソジン液やヒビテン液で創面を消毒後，直接塗布します。・・・抗菌力が強いゲーベンクリームは，化学的デブリードマンを必要とするようなDDB以深の創に対して有効であり，SDBのような軽症熱傷には逆に禁忌です。・・・最近の製品の中では，線維芽細胞増殖因子であるフィブラストスプレーの効果が突出しています。表皮再生効果もかなり高く，難治化する症例に有効です。」

被覆材について教えてください。

「complete sealingにはデュオアクティブET，ニュージェル，ハイドロサイトなど，semi-sealingのものにはガーゼ，ソフラチュール，アダプティック，ベスキチン，各種フィルムドレッシング材がある」「complete sealingは創部を密閉するため保水性が高く，乾燥の影響を受けにくいのですが，感染があると内部で重症化しやすい欠点があります。semi-sealinはそのメリットもデメリットも少ないといえます。」

hydrotherapyとは何でしょうか？

「シャワー浴や薬浴の事です。・・・受傷から日数の経った創部に水分を補給する事で，肉芽組織の形成がよくなり，結果的に治癒が早まるという効果があります。」

熱傷患者に対する抗菌薬の予防的投与について教えてください。

「・・・熱傷患者に対する抗菌薬の予防的投与に関しては，欧米では否定的な意見が多く，米国では小児の広範囲熱傷以外は予防的投与を行わない施設が多くを占めます。我が国では，広範囲熱傷の易感染性を根拠として，体表面の20％を超える熱傷患者に感染予防目的で全身的化学療法を行う事はコンセンサスとなっており，多くの施設で予防的投与が行われていますが，MRSAと多剤耐性緑膿菌などの耐性菌出現が大きな問題となっています。」

熱傷創への抗菌薬の使用について教えてください

「浅達性Ⅱ度熱傷では，水疱が破れていない場合には基本的に抗菌薬は不要ですが，毛根などの皮膚常在細菌叢が感染を起こす事があるので，我々は熱傷局所にBC/FRM含有軟膏を使用しています。」

(2004/08/02)

EBMに基づく感染予防対策
～感染予防対策における合理的手順と実践～（診療と新薬，Vol.41(8): 772-802, 2004）

　突っ込み甲斐があり，ツッコミどころ満載の爆笑論文である。特に創の消毒に関する項目は世界の常識からも大きく外れていて，呆れると言うよりこんな論文を出していいんだろうかと，そちらの方が心配になるくらいだ。

　執筆しているのは波多江新平先生ほか49名である（・・・49人の力を合わせてこの程度の内容ですかぁ・・・なんて，言っちゃいけない）。執筆者の中にはイソジンの製造，販売元の明治製菓関係者が5名程含まれているが，これはまあ，会社からの命令だろうから，許してあげよう。生きていくためだもの。立場上，イソジンを擁護するのは当たり前だ。

　問題はこういうトンデモ論文を執筆した医者と看護師である。49人がこの30ページの大論文のどの部分を分担して書いたのかは不明だが，そこはやはり連帯責任と言うものだろう。執筆者全員，「傷は消毒するものだ。消毒しないと化膿するじゃないか」と考えていらっしゃるのだろう。要するに，これらのお医者様，看護師様達は，患者を痛めつけ，苦しめ，治らないようにする事が医療だと考えていらっしゃるのでしょう。私が患者だったら，私の家族が患者だったら，こういう医者や看護師のいる病院は嫌だな。

　暇があったら，執筆者全員の名前を掲載しましょう。完成の暁にはそれは「傷を消毒している医師・看護師」の一覧表になることでしょう。

　それにしても，世の中がすこしずつ「傷は消毒しない」方向に動いていると言うのに，こういう論文の執筆者として名前を出して大丈夫なんだろうか。「消毒しないのが常識」になった時，これらの執筆者は「古い常識に囚われた頑迷な医師・看護師」としてレッテルを張られてしまいますからね。

　ま，沈みゆくタイタニックと運命を共にするのも，滅びゆく江戸幕府への忠義に死ぬのも悪くないけどさ・・・。頑迷さは一種の美学に見えますから・・・。

　なお，以下に述べる私の批判に対し，執筆者からの反対意見，疑問，質問がありましたら，是非，メールでご連絡ください。討論は私の望むところですし，むしろ議論を吹っかけてください。執筆者からの勇気ある反論，論理的反論を心よりお待ち申し上げております。
　ちなみに，その討論はすべてこのサイトで公開し，どちらの言い分が正しいのか，読者の方に判定していただこうと思っております。

　さあ，それでは，ギター侍じゃないけど，「残念！　消毒斬り！」のはじまり，はじまり。

(2004/10/26)

【EBMとは，「診ている患者の臨床上の疑問点に関して医師が関連文献等を検索し，それらを批判的に吟味した上で患者への適応の妥当性を評価し，さらに患者の価値観や意向を考慮した上で臨床評価を下し，専門技能を活用して医療を行う事」としている。】773ページ

　最初，にEBMとは，と書き出している。この内容に文句はない。一応正しいと思う。ところがこの後，この定義を自分で破っちゃうのである。冒頭にこういう文章を置くなら，それを自分で破っちゃいかんよ。ミットモナイからね。

【「しないよりしたほうがいい」とか，「昔からこうやっている」とせずにEBMに基づいて見直しをすることが大切である。】773ページ

　こういう事を書いくから，〔「消毒しないよりしたほうがいい」とか「昔から消毒している」とせずにEBMに基づいて見直しする事が大切である〕，って突っ込まれるんだぜ。
　この文章がその後，著者たちにどのような災厄をもたらすことになるのか，神ならぬ執筆者達は知るよしもなかったのであった。

【（2）消毒剤の試験管内での有用性と臨床使用
一般的に試験管内での効果判定は，20℃の温度と有機物等の不活物のないクリーンな条件での効果である。（中略）試験管内での試験結果は，効果の目安にはなるが，絶対的なものではない。】783ページ

　何気なく読み飛ばしてしまう一文だけど，「温度が低い消毒薬，垢やフケや膿（いずれも有機物）に接触した消毒薬はあまり効いていないよ。効かすためには濃度が高くないと駄目だよ」と言外に匂わせている事がわかる。
　濃度が高い消毒薬はどんどん生体毒性が強くなるのであるから，常識的には「通常の使い方の消毒薬はあまり効いていなくて，効かせようと思ったら人体への毒性も強くなっているんじゃないの？」と気がつくと思う。

【皮膚の消毒に用いる10％ポビドンヨード液は，原液を皮膚・粘膜に直接塗布して消毒する事で，医薬品としての承認を得ている。】783ページ

　おっ，いきなりお上を出してきたな。子供同士の喧嘩に負けた奴が「先生に言いつけてやる。市長に言いつけてやる。国会議員に言いつけてやる。厚生労働省に言いつけてやる」と捨てぜりふを吐いているようなもんだな。
　言っとくけど，今まで「医薬品として承認」されて薬害を起こした薬剤がいくらあるか，知ってるかい？　医薬品として承認されている事と現実に危険性がない事は一致していないのだよ。消毒薬の毒性がはっきりして治療効果がない事がわかれば，手のひらを返したように「承認取り消し」になるんじゃないでしょうか。

【（3）生体の消毒
消毒剤で生体を無菌にする事はできない。しかし，留置針やカテーテル挿入，手術時等の侵襲的処置は感染リスクが高いので，厳重な消毒と正しい消毒技法が要求される。特に，MRSAを含む黄色ブドウ球菌は，刺入部位や創傷部位，カテーテルに定着しやすく，傷が治らない限り，またカテーテルを抜去しない限り消失しない。】784ページ

　前半の「消毒剤で生体を～要求される」は，どっかのサイトに書いてある事をそのまま引用しているような気がするけど，ま，メクジラをたてるほどじゃないな。
　問題は後半だ。ここでは「感染源（＝カテーテルなど）を除去しない限り，MRSAは消失しない」と明記してある点が重要だ。要するにこの記述からすれば，「化膿している傷を消毒しても無駄だから止めましょう」と言う結論になるはずだ。この文章を書いた人，その事がわかっていて書いたんだよね。

(2004/10/26)

【CVカテーテル・関節鏡・経皮的穿刺部位の皮膚消毒 塗布した消毒剤は，処置を始めるまで拭き取らない。処置等の妨げになる場合はハイポエタノール等で拭き取るが，消毒剤の持続効果がなくなる事と，拭き取る事による細菌汚染に注意する。】784ページ

　一体何を言いたい文章なんでしょうか。この文章をまとめると，「感染を防ぐためにはしっかりと消毒しなさい。でもイソジンだと色がついていて処置の邪魔になるからハイポでふき取ってもいいよ。でもハイポで拭き取ると殺菌力がなくなっちゃうよ。だから細菌汚染に注意してね」という事でしょうか。じゃあ，思いっきりバカな文章じゃん。
　要するにこの論文のインチキ性は，「まず最初にイソジンありき」と言う前提を設定している事に起因している。イソジンを使うから色がついちゃうし，色がついちゃったら邪魔だからハイポで脱色したくなる。でも脱色したとたんに殺菌力はなくなる。ジレンマと言えばジレンマだが，情けないジレンマである。
　感染を防ぐためにこれらの術野を消毒することは必要である。それならイソジンじゃなくて色のつかないヒビテンを使えばいいんじゃないの？　そうすればハイポで脱色する必要はないし，ハイポで殺菌力を失う心配もないし，細菌汚染も心配しなくていい。
　要するにこれは，高濃度アルコールに溶かしてある肝庇護剤みたいなもんだな。その取り扱い説明書には「肝臓の機能を高める薬ですが，肝機能が悪い人は飲まないで下さい」と書いてあるんだ。
　なら最初から，アルコールに溶かしてない水溶性肝庇護剤を使えよ。

【CVカテーテル等，ラインを皮膚に留置する場合は，ライン刺入部位にポビドンヨードゲル等を塗布してもよい。（中略）留置後の観察が必要な際は，透明タイプのドレッシング剤が便利である。】784ページ

　これは同じ段落の中の文章である。この文章の筆者は中学の国語の授業で，「前後で文脈が矛盾している文章を書いてはいけません」と注意されなかったのかな？ 　ポビドンヨードゲルを塗ると，透明タイプのドレッシング剤を貼付してもイソジンゲルの茶色が邪魔して留置後の観察ができなくなること，この文章を書いたお医者様はわかっているのかな？
　「留置後の観察が必要だったらイソジンゲルを使わないこと。でも，観察が不要ならイソジンゲルを使ってもいいよ」という事なんだろうけど，意味ないよ。だって，刺入部にトラブルが起きているかどうかは刺入部を直接見ないとわからないからね。つまり，「刺入部の観察が不要」という事態はありえないのだ（あなたが予知能力を持っているのなら話は別だが・・・）。刺入部の観察が不要かどうかは予めわからないのだから，刺入部の観察は必ず必要である。だから，刺入部は常に観察できないと困るのだ。観察するにはイソジンゲルは邪魔者でしかないのだ。
　「留置後の観察が必要な際は，透明タイプのドレッシング剤が便利である」なんて一般常識さえ書かなきゃ，こういう論理の矛盾は起きなかったんだよ。イソジンゲルを擁護しようとして墓穴を掘ったな。

【ヨードホール製剤は幅広い抗菌スペクトルを示すにもかかわらず，その製造工程で製品自体がBurkholderia cepacia等により汚染を受ける可能性がある。】785ページ
　

「ヨードホール製剤は製造過程いい加減なので製造過程で汚染される可能性がある」という文章ですが，イソジンの場合は細菌汚染されるような事は絶対にないのでしょうか？　これだけ自信を持って書いているからには，多分そうなのでしょうね。
　ところで，イソジン以外のヨードホール製剤を作っているメーカーの方からの反論はないのですか？　こんなことを書かれていて，黙っていていいのですか？

【3）創傷の消毒
健康な大人でも，ちょっとした切り傷を放置しておくと，結構，ズキズキと痛む。これは創傷部位に黄色ブドウ球菌等が感染して，炎症を起こしているためである。近年，一部に「消毒剤は創傷治癒過程に影響を与えるので使用すべきでない」という論調がある。果たして，創傷部位に消毒剤を使用しなくてよいのだろうか。】785ページ

　このトンデモ論文のハイライト，白眉とでも言うべき個所である。味わい深い文章だから，みんな，心して読むように。

　まず凄いのが前段の「切り傷がズキズキ痛むのは黄色ブドウ球菌の感染による」という個所。思わず吹き出しちゃいました。この文章を書いたのは本当に医者なんだろうか？　解剖学とか生理学とか学んだことがあるんだろうか？　素人が書けば「珍説」ですむけど，プロが書いたら噴飯物ですぜ。
　どっからツッコミを入れたらいいかわからないくらい面白い文章だが，これを書いた医者（まさか素人じゃないよね）は傷の痛みが起こるメカニズムをどう考えているのだろうか？　この文章からはそれがよくわからないのである。
　「切り傷を放置しておくと結構痛む」とあるが，普通は切った直後から痛いはずだ。この痛みの原因は何なんだろう？　この痛みは治療しなくていいのだろうか？　もしかしたら「化膿しなければ切り傷は痛くない」という現象を発見したのだろうか？
　「黄色ブドウ球菌」感染がなければ切り傷は痛くないという論調だが，黄色ブドウ球菌は全ての人に常在しているわけでないから，この細菌が常在していない人は切り傷を放置しても痛くないのだろうか？
　もしも本当に黄色ブドウ球菌感染が切り傷の痛みの原因なら，放置した切り傷でも抗生剤を投与しておけば痛みは治まるはずじゃないのか？

　もう一度書くが，この文章を書いたのは本当に医者か？　素人じゃないのか？

　さらに上述の文章の後半。〔近年，一部に「消毒剤は創傷治癒過程に影響を与えるので使用すべきでない」という論調がある〕なんて回りくどい言い方をせずに，私を名指しすればいいのに・・・。遠慮は要らないよ。

　さらにその後に〔果たして，創傷部位に消毒剤を使用しなくてよいのだろうか〕とあるけれど，傷を消毒しないこと，消毒しなくても化膿しない事，傷の化膿は消毒とは無関係な事，傷の化膿は消毒で防げない事は，化学と生物学の基礎的知識から明かだ。

　おまけに，この執筆者は外科の教科書すら読んだことがないらしい。英語の外科の教科書を読むと「傷の中に消毒薬はいれない事」と明記されているし，「目にいれても安全なものしか傷にいれてはいけない」とも書かれている。少なくとも「創面を消毒しろ」と書いてある教科書はないはずだ・・・30年以上前の教科書以外には・・・。
　この論文の冒頭に「EBMとは」と大上段に振りかざしていたが，論文を読む前にまず教科書を読め，と言いたい。教科書を読んで常識を身につけてから，論文を読むべきだと思う。

　そして確か，この論文の冒頭では，〔「しないよりしたほうがいい」とか，「昔からこうやっている」といったことは，EBMに基づいて見直しをすることが大切である〕と自分達で書いていたが，まさか忘れたわけじゃないだろうな。ならば，「果たして消毒しなくていいものだろうか」ではなく，「昔から消毒していたからと言って，本当に消毒が必要なんだろうか」と考えるべきだろう。
　人に提言する前に，まず自分でやれ，ってことだよ。

　自分で提唱しておきながら，それを自分で否定する文章を書いちゃうのは，科学者としては恥ずかしい事だと思う。最初の部分を消すか，この785ページの文章を消すか，どっちかにした方がいいと思うよ・・・科学者なら。

(2004/10/27)

【消毒剤は有機物（病原体や生体細胞の区別なく）と接触すると直ちに化学反応する薬剤である。このため，生体に用いる際は細胞毒性を生じないよう短時間の使用にとどめる必要がある。また，消毒剤は接触した表面でしか反応できないため，組織内で増殖している病原体に効果は期待できない。】785ページ

　前の文章と並んで，もう一つの凄い文章がこれだ。自己否定といったらいいのか，自爆テロといったらいいのか，とにかく論理がムチャクチャである。

　まず，この文章前半をまとめると，「消毒薬は病原体だろうと人体だろうと無差別攻撃する」→「だから生体（傷口）への接触は短い時間にとどめなさい」ということになる。もっともらしいが，ここでは「短時間の接触で細菌は死ぬけど，人体には悪影響はない」という証明が抜けている。
　ご存知のように，消毒薬で死なない細菌は沢山いるが（ヨードホール製剤が細菌で汚染されると言う文章が前にあったことを思い出そう），消毒薬で死なない人体細胞はない。これはちょっと実験すればすぐにわかる普遍的事実である。
　つまり，生物学的・化学的には，短時間の消毒薬の使用では人体には害がないかもしれないが，病原菌は死なない，と言う結論しか出てこない。なら，消毒なんて止めちゃおう，というのが科学というものだろう。
　後半の〔消毒剤は接触した表面でしか反応できないため，組織内で増殖している病原体に効果は期待できない〕というのは非常によい文章である。これを読むと，「ちょっとでも深部に侵入した細菌には消毒薬は効かないよ」ということになる。ってことは，化膿している傷には消毒薬は効いてないんじゃないの？

　ちなみにこの一文が後々，この論文自体の首を閉める事になるのだから面白い。

【病原体が創傷部位に定着していても，創傷治癒過程への影響は少ない。しかし，創傷部位に組織内に病原体が侵入・増殖し，宿主の反応（発赤，疼痛，発熱，腫脹，浮腫，浸出液等）が起きている状態（感染創）は，感染をコントロールしないと創傷は治癒できない。したがって，創傷部位が感染創の場合や，創傷部位が病原体により汚染を受けた可能性がある新鮮外傷のばあいは，創傷処置時に消毒剤を使用する。】785ページ

　論理に矛盾のある文章を読むのは苦痛である。特にこういう無茶な論理の文章を読むと頭が痛くなる。何かいろいろ書いているが，まとめると次のようになると思うが，どうだろうか。非論理的文章をまとめるのが苦手なもんで・・・。

　「創に病原体が定着（Colonizationのことだろう）していても創傷治癒には影響しない。しかし感染創では感染をコントロールしないと治癒しない。だから感染創の場合，創が細菌で汚染されている新鮮外傷では，創処置時に消毒する」。
　書いている人は論理の矛盾に本当に気がついていないのだろうか？　まさか冗談で書いた文章じゃないよな。医者が書いた文章ですよね。

　まず前半の「細菌が定着しているだけでは創治癒を傷害しないが，感染してしまったら感染を何とかしないと傷は治らないよ」と言う部分は正しい。正しいけれど，「定着している細菌は何がきっかけで創感染を起こすのか」と言う考察がすっぽり抜け落ちている。だからその後の部分がムチャクチャになるのだ。
　そして「感染創の場合，創が細菌で汚染されている新鮮外傷では消毒を」となるが，前半の「感染創の場合は消毒が必要」と言うのは，同じページの〔消毒剤は接触した表面でしか反応できないため，組織内で増殖している病原体に効果は期待できない〕という記述と矛盾している。つまり，本論文で既に述べている「消毒薬では表面の細菌しか殺せないよ」が正しいのであれば，効果が期待できる感染創は「細菌が表面に留まっているもの」だけということになる。だったら，何も消毒薬を持ちださなくても，水道の流水で洗ってしまえば感染創の治療になりそうだ・・・表面にしか細菌がいないんだから・・・。もちろんこの場合，表面よりちょっとでも深く入った細菌には消毒は無効である事は言うまでもない。

　さらに「創が細菌で汚染されている新鮮外傷では消毒が必要」と言うのも，この段落の前半と矛盾している。だって，「創に病原体が定着していても創傷治癒には影響しない」って書いてあるんだもの。それなら，細菌がいたって感染しなければ構わないという結論になるし，細菌を消毒薬で除去するよりは「定着→感染」の過程をブロックした方が効果的ということになるはずだ。
　つまりこの文章は，「なぜ創は感染するのか？　細菌がいれば必ず感染するのか？」という視点を全く欠いているから，こんな，非論理的文章になるのだ。

　悪いことは言わないから，少なくとも論文として発表する前に，論理的な整合性はとれているか，非論理的な記述はないかくらいはチェックすべきだと思う。

【表11　生体に消毒剤を使用する際の主な留意点
通常，塗布後2～3分たてば効果を発揮。（中略）創面（の消毒薬）は生理食塩水で洗い流す】785ページ

　またも頭が痛くなるような文章である。同じ表（といっても5行か6行しかない小さな表だ）の中で，何でこんな矛盾した事が書けるのだろうか？
　例えば「今日は寒いから寄席鍋でも食べようぜ」と店に行ったら，店員さんが「5分くらいして沸騰してから鍋の蓋を取ってお食べください。でも30秒後に鍋はお下げいたします」って言っているようなもんだぜ。普通，頭が痛くならないか？ 　だって「消毒薬は塗ってから3分経過しないと殺菌力がないよ」と書いておきながら，「創面の消毒薬は（すぐに）生理食塩水で洗い落とせ」だぜ。一方が正しければ一方は間違っているんじゃない？
　墓穴堀まくりである。

(2004/10/30)

【表12　創傷処置と消毒剤
新鮮外傷・感染創の処置：（中略）有機物・異物を除去後，消毒剤にて消毒する。
肉芽形成期・治癒過程の創傷処置：生理食塩液にて洗浄するか，あるいは創傷治癒過程が良好な環境に保たれていれば何もしなくてよい。ただし，創周囲の皮膚は清潔を保ち，病原体で汚染されている可能性があれば，消毒剤にて消毒する】785ページ

　この文章をまとめると，「創傷治癒過程が良好な創面なら消毒しなくてよい。でも，創周囲の皮膚は清潔にしなければいけないし，病原菌に汚染されていたら消毒しようね」と言う事になるんだろうか。最後の「消毒剤にて消毒する」と言う部分が「何を」消毒するのか不明だが，文脈から判断すると皮膚だろう。

　何で執筆者はここまでして消毒にこだわるのだろうか？　消毒してなにかいいことがあるのだろうか？　この執筆者が守りたいのは消毒薬でしょうか，メーカーでしょうか，それとも患者さんの健康でしょうか？
　もしかしたらこの文章を書いた医者（？）は「外から来る細菌は全て病原菌だ。だから皮膚も傷も消毒して無菌にしないと病気になるぞ，化膿するぞ」と思っているじゃないだろうか。でなきゃ，こんなバカ文章なんて書けないよね。それじゃ，抗菌グッズに騙されている素人（＝非医療従事者）と同じだよ。単なる不潔恐怖症だよ。

　そんなに消毒薬が体にいいのだったら，これからお風呂は原液の消毒薬にして，あなたとあなたのご家族はそれに漬かって下さい。ご家族の健康のためにイソジン風呂に入りましょう。きっと，皮膚の細菌が一掃できて，きわめて清潔になり健康になることでしょう。もちろん，美容と健康のため洗顔も消毒薬で行いましょう。それで失明しても健康のためですから納得ですよね？

　この文章を書いた医者に逆に質問したいのだが，「下眼瞼縁にかかる下眼瞼の深い挫創で，創面からは細菌が検出され，創周囲の皮膚にも細菌が一杯」という状況で，あなたはどうするんだろうか？

• 「もちろん，消毒薬で処置する」→〔角膜，結膜が損傷されます。場合によっては失明します〕
• 「薄めた消毒薬で処置する」→〔殺菌力がないのでばい菌は殺せません〕

　つまり，「傷の周囲が細菌汚染されていれば，消毒しなければいけない」ということを守ろうとすると，こんな間抜けな状況になっちゃうのだよ。

【4）無菌的創ドレッシング
創及び褥瘡を持った患者のケアは無菌的操作で行う。】786ページ

　これを書いた人（医者か看護師か知らないけど）は，実際に傷や褥瘡を見た事があるんだろうか。褥瘡創面は無菌だと思っているのだろうか？
　褥瘡創面にしろ，それ以外の創面にしろ，表面には必ず細菌がいる。だって，創周囲の皮膚に一杯常在菌がいるんだもの。皮膚に連続している創面が無菌のわけがないじゃん。菌がもういるのに無菌的操作をする意味があるんでしょうか。
　無菌操作は無菌部位で行うから意味があります。しかし既に大量の細菌がいるのに，滅菌手袋をして滅菌鑷子で滅菌ガーゼをつまみ挙げて創を覆って，意味があるんでしょうか？

　多分，上述のような文章を書く人は，トイレのウォシュレットを滅菌水にしていたり，滅菌されていないトイレットペーパーでないとお尻が拭けないというタイプの人でしょうね。抗菌グッズで拭かないと電車の吊革も触れない人だな，きっと。こういう人は，外部の世界は病原菌だらけだと思い込んでいるんだけど，自分の手にどれほどの細菌がいるかだけは無視しています。

　第一，海外では既に「清潔」と「不潔」と言う二元論でなく，「清潔」と「不潔」の間に「準清潔（準汚染）」に分けて考える考えが一般的になっていると指摘しておこう。「清潔か不潔か？」と騒いでいる時点で，既にあんたは時代遅れなんだよ。

　「それでも，外部からは細菌は一個たりとも持ち込むべきではない」と文句をつける人もいるだろう。そういう人は，滅菌前のガーゼ，部屋においてあるティッシュペーパー，食品包装用ラップ，水道水などを自分で実際に調べ，本当に細菌がいるのか，いるとしたらどのくらいの密度なのか，病原菌がいるのか，創感染起炎菌がいるのかを自分の目で確かめた方がいい。「清潔じゃないから不潔。滅菌物でなければ病原菌だらけに決まっている」と決めつけるのもいいけれど，そりゃ単なる「清潔バカ」だって。

　以前から思っていたことだけど，消毒原理主義者，消毒至上主義者，CDC原理主義者，CDC万能主義者の一部は，単なる不潔恐怖症，強迫観念症じゃないでしょうか？

【ペーパータオルは，コスト面，環境問題等が懸念されるが，バージンパルプ100％の必要はなく，（中略）再生紙を利用したもので十分である】789ページ

　ペーパータオルを再生紙にすれば，確かに地球に優しいが，再生紙ペーパータオルを使っている一方で，この論文が推奨するように「何が何でも消毒，どんなときにも消毒」じゃあ，本末転倒じゃないだろうか？　言ってみれば，「牛乳紙パックを集めて地球に優しく」なんていっている本人が，毎朝，大量の水道水で愛車を洗車しているようなものだ。
　消毒薬を生産するのにどれだけの地球資源を使っているのか，その消毒薬を無毒化するためにどれほど大量の水資源を消費しているのか，是非，執筆者にはこの方面にも関心を向けて欲しいものである。
　無駄な消毒薬を作らない，消費しないことは地球に優しいよ。

(2004/11/04)

パラダイムとしての消毒

　現在主流の外傷治療，術後創処置，ドレーンやカテーテルの管理はいわば，消毒を中心とした理論体系である。消毒により感染を起こす細菌を殺し，感染を防ぐという理論体系である。これは実際の医療現場でなされる医学教育で，繰り返し教育されているし，また，家庭でもものごころついた頃から繰り返し教えられている理論体系だ。当然，消毒薬を販売して利益を得ている会社はあるし，それを啓蒙することを仕事にしている人もいる。歯磨き粉にも消毒薬が入っていたり，テレビコマーシャルでは「手指は消毒，傷も消毒，喉も消毒」と繰り返し宣伝している。消毒を基本とした治療体系，消毒により生み出された利益共同体といってもいいかもしれない。その意味で，「消毒を基礎とした治療体系」はパラダイムそのものである。つまり，天動説や燃素説（フロギストン説），エーテル説と同じ，確固たるパラダイムである。

　この「消毒パラダイム」は非常に強固である。まず，19世紀半ばからの長い歴史がある。それまで誰も予防できなかった産褥熱が塩素水の手洗いで予防できたという実績はあるし，術後の敗血症も石炭酸で劇的に減らせた。これは紛れもない事実だ。また，家庭においても病院においても，傷を消毒して治療してきたし，それで治ってきたのである。消毒すると痛いが，それは「良薬口に苦し」，「治るのに必要な痛み」だと思えば我慢できる。これは普通の社会生活をする上では，天動説を信じていても何の不便も無いのと同じだ。地球が中心にいようと太陽が中心だろうと，日常生活は変わらないからだ。だから，慣れ親しんだ天動説を手放す必要もないし，地動説に宗旨替えする必然性も無い。なにより今更，地動説を勉強するなんて面倒だ。

　消毒って本当に必要なの，という疑いが頭をよぎったとしても，消毒しないで傷が化膿したらお前の責任だといわれたら，とりあえず消毒しておけば安全だ。また，過去の論文を探しても，消毒方法の優劣を比較した実験はあっても，消毒しないのとしたのを比較する論文はほとんどない。まさに，地球が宇宙の中心だということを前提としたパラダイムと同じで，消毒を中心からはずすという発想そのものが生まれないのだ。

　このように考えると，なんと言われようと消毒を止められない医者は消毒を続けるだろうし，理論的に説明されても感情的に反発してしまう医者がいてもしょうがないような気がしてくる。パラダイムへの信頼感は信仰そのものだから，消毒必要派が消毒不要派に鞍替えするのは，ユダヤ教徒がイスラム教に改宗するようなものであり，それは不可能なのだ。彼らは死ぬまで消毒薬を手放さないだろうし，消毒しないと人間は敗血症で死んでしまうと信じたまま墓場に向かうのだろう。

　だが結局は，消毒が止められない世代の医者が死に絶えるか引退し，初めから消毒しないのが当たり前だと教えられた医者たちが増えてくる。「消毒必須派」が死に絶えた後の世代は「消毒しても化膿は防げない。消毒しなくても化膿しない」ことを最初から知っているか教えられた世代である。彼らは「まな板の消毒と人体の消毒を一緒くたにしていたなんて，昔の医者って馬鹿だったんだね」と笑い話にしてくれるはずである。

　もっとも，宗教の改宗に比べると，「消毒しない感染予防」のほうははるかに容易だろう。「消毒ってもしかして不要なんじゃないか」と少しでも考えたことがある医者が少なからずいるからである。こういう人たちは，実に易々と宗旨替えするだろう。

　そう言えば，いろいろな病院で講演すると，「ガチガチの消毒派の先生がいるので，是非，講演会に出席して講師の先生を論破してみてくださいと声をかけているんですが，そういう医者に限って出席しないんですよ」と言われることが少なくない。文句があるなら面を向かって言えばいいのに，そういう度胸がないのだろう。こういうのを敵前逃亡という。情けない限りである。文句があるなら，堂々と反論すればいい。実に簡単なことである。

　いずれ，こういう敵前逃亡するしか芸の無い医者は死に絶えるはずだ。時間が彼らを淘汰するはずだ。

(2006/12/26)

関節穿刺後の入浴の是非

　ある整形外科医の方から「整形外科ではよく関節穿刺を行いますが，穿刺後は入浴しないようにと説明しています。これは果たして必要でしょうか。以前，整形外科医のネットで質問したところ，危ないことは極力避けたほうがいい，入浴後に感染した例を知っている，というように，入浴に否定的な意見ばかりでした」というメールをいただきました。
　これも非常に面白い話題ですので，私の考えをまとめてみます。

　まず結論，入浴しても構いません。また，入浴によって感染が引き起こされることは理論上，起こりえませんし，起こるわけがありません。

　「なぜ関節穿刺の後に入浴していけないのか」と整形外科の先生に尋ねてみてください。ほぼ100％，「お風呂の中の雑菌が注射の針穴から関節腔内に入り，化膿性関節炎を起こすからだ」と答えられると思います。

　だとしたら，これは全く馬鹿げています。このような理由で化膿性関節炎が起こることは物理的に不可能です。絶対に起こらない現象です。

　「注射の針穴からバイ菌が進入し，化膿性関節炎を起こす」のだとすると，このような現象が起こるためには「穿刺した注射針を抜いた後，注射針が通った部分がトンネルとなって残っている」事が前提となります。当然，針が通って関節包に開いた穴も，そのままの形で残ってもらわなければいけません。図にすると，こういう状態です。

　左が関節穿刺（注射器で関節液を吸い取る）をしている最中，左が針を抜いた後。
　なるほど，これならトンネルが関節腔内に通じているわけですから，お風呂に入るのは，確かにヤバそうですね。

　ですが残念ながら，こういう現象，絶対に起こりません。こういうトンネルは体内では存続できないからです。針を抜いた瞬間，注射針の通り道は完全に閉鎖し，それこそ水の洩れだす隙間さえない状態になります。そうでなかったら，関節穿刺をするたびに関節腔から関節液は「だだ洩れ」状態になっているはずです。

　皮下組織内にこのような「トンネル」が存在すると考える方が無理です。注射の針穴など瞬時のうちに，周囲の組織の圧力でつぶれてしまうはずです。トンネルを存続させるためにはそれを外部から支える頑丈な剛構造が必要です。山腹に穴を開けただけのトンネルがすぐに山の重力で潰れてしまうように，注射針によって空けられたトンネルは，針を抜いたとたん，周囲の組織の圧力で跡形もなく埋まってしまいます。

　形成外科では鼻を作ることがありますが，呼吸のできる鼻穴まで作るのはものすごく大変なのです。骨か軟骨で支えを作らない限り，穴はあっけなくつぶれてしまいます。人体に空間を作ると言うのは，想像以上に大変なことなのです。

　IVHカテーテル抜いた時のことを思いだしてみてください。長期間留置したIVHカテーテルを抜去する時，申し訳程度に抜いたあたりを圧迫していると思いますが，決してそれは「カテーテルが血管を貫いていた場所」を圧迫しているわけではありません。それなのに血腫を作ることも滅多にないし（出血傾向があれば話は別だけどね），まして，カテーテルを抜いた穴から血が噴き出してくる（静脈と言えども，あの鎖骨下静脈ですから血は噴き出します）ことはありません。せいぜい，静脈周囲に血腫を作るくらいです。

　つまり，IVHカテーテルのように長期間留置したとしても，カテーテルの通ったルートはカテーテルの抜去とともにつぶれてしまうのです。

　従って，関節腔穿刺をしたあと，お風呂に入ろうが海に入ろうが，外から細菌が進入できるわけがありません。細菌が入りこむルートがないのですから何をしようと構いません。

　「そうは言っても，関節液は漏れないけれど，細菌が入り込むくらいのごく微細なトンネルくらいは開いているんじゃないか？　そこから風呂の水と一緒に細菌が入るんじゃないか」という慎重な（？）考えもあると思います。
　こういう質問も想定してみましたが，「液体が漏れないのに細菌だけが通れる穴がある」というのはもうお伽噺レベルの話になってしまいます。
　また，そのようなトンネルが仮にあったとしても話は同じです。

　細菌がやっと通れるくらいのトンネルが開いていたところで，それを通ってお風呂の水が関節内に入るのは物理的に不可能です。注射の針といってもせいぜい外径で１㎜内外のものです。このように細いトンネルに水を通すとしたら，注射器で注入する以外は不可能でしょう（・・・現実には，注射器でいくら圧をかけて入れようとしても入らないだろうけどね）。
　10ｍ位の深さのお風呂の底に沈んで水圧で無理やり風呂の水を押し込むか，あるいは関節腔内を何とか陰圧にして風呂の水を吸い込むことも考えられますが，力学的・常識的に考えればそれだけの圧力差があれば，水が入るより先にトンネルがつぶれてしまいますよね。トンネルを支える硬い構造物がないから当然です。

　「いやいや，細菌は風呂の水と一緒に入るんじゃなくて，自分自身で動いて関節腔に入るんだ」という考えもあるでしょうか？
　こういう疑問に対しては，細菌の移動速度と皮膚から関節腔までの距離から，細菌が到達するのに必要な時間を計算するようにアドバイスいたします。

　それでは，なぜ「関節穿刺後に入浴した患者が感染した」という例があるのでしょうか？

　これは単純に考えれば「関節穿刺の時に皮膚の細菌を中に持ちこんだ」のが原因でしょう。つまり「入浴前に関節内に細菌が入っていた」わけです。つまり原因は関節穿刺をする際の手技的ミスです。それを認めたくないものだから（？）「お風呂になんか入るから化膿しちゃっただろう」と患者に責任転化をするわけですな。

　ちなみに，関節穿刺をする前の消毒とした後の消毒では全く意味が異なります。関節腔は細菌が入った場合にそれを排除するシステムがない器官です。ですから関節を穿刺するのであれば，関節腔内に細菌を持ちこまないように厳密に無菌操作すべきです。
　しかし，関節穿刺が終わってしまえば，もう外から細菌が入りこむことは不可能です。つまり，関節穿刺後に皮膚を消毒するのはナンセンスです。

　このように考えると，関節穿刺をする前の皮膚の消毒を見ていると，本当にこれで大丈夫なの？　ということが多く見受けられます。
　イソジン消毒した後，ハイポで脱色する医者をよく見かけますが，これは消毒効果を帳消しにする行為ですし，消毒してすぐに消毒薬を拭き取るのも同様。消毒しているように見えて，実はしていない，というよい実例です。
　ま，逆の考え方をすると，これほどいい加減に消毒して関節穿刺しているのに，感染する例が極めて少ないということですから，消毒しようとしまいと，感染率はそんなに違わないのかな，という気もしますね。

　ちなみにイソジンの場合，消毒した後に自然乾燥させると1時間くらいは皮膚は無菌状態を保っていると言われています（もちろん，血液などが皮膚にくっついてイソジンが流れればそれまでだけどね）。
　穿刺後のお風呂のことを心配するくらい慎重な医者だったら，関節穿刺をする際，もっと他に注意すべきことがあるだろうに，といいたくなります。

それでもまだ「関節穿刺をした後に入浴なんて，もってのほか」とお考えの整形外科医の方，どんどん論争を挑んでください。いつでも受けて立ちます。

(2002/01/13)

関節穿刺後の入浴の是非　－その２－

　「関節穿刺後の入浴の是非」，言い換えれば「関節穿刺をした後に入浴させることで，化膿性関節炎が起こるのか」についてさらに理論的（？）補足をする。

　で，私の反論は，「体内ではこういうトンネルは存在できないのだ」というものだったが，ある整形外科医の方から「関節穿刺後に関節液が漏出することがある。つまり，この場合はトンネルは存在することになる。となると，関節の動きにより関節腔が陰圧（もちろん，周囲の圧より低い，ということです）になることもあるだろう。その場合，水の流れによって関節内に細菌が移動してもおかしくはないはずだ」というご意見をいただいた。

　この意見に対し，物理学的（？）な面から反論を試みることにする（とはいっても，物理学の知識は中学生程度のため，なんだか非常に怪しいが・・・）。

　まず，「なぜ，関節穿刺後に関節液が漏出するのか」について。

　関節腔内が高くなっている場合，関節包内壁が受ける圧力はパスカルの原理（でしたよね？）により，全ての方向で等しくなっている。この力が実際の関節でどのように作用するか考えると，関節軟骨は変形できないため，関節の側面（軟骨でない部分，つまり関節包）に圧が集中し，その結果，関節包は膨隆することになる。

　もしもこの時，関節包に物理的に弱い部分があれば，焼いたお餅が膨らむように，その部分だけが膨隆することになる。
　ということは，関節穿刺をした場合，針を抜いたところが「最も弱くなっている」部分に相当するため，内圧が高まっていれば関節液はこの「孔」から流出することになり，圧平衡に達するまで漏出は続く。

　一方，関節腔内の圧力が周囲より低くなり，関節包に皮膚に通じる「内径1ミリ前後のトンネル」がある場合を考えてみよう。

　この場合も，圧による力は外側から内側にかかるが，この場合も内腔全体に均等である。当然，「トンネル」内壁にも外側から内側へと力が加わり，これは「トンネルを潰す」方向の力となる。
　ここで単位体積あたりの組織が受ける力を考えてみると，「体積の割に内腔面積が大きい」と組織が受ける力は大きくなる。この場合，「トンネル」のような体積の割に内腔面積が大きい」構造では，周囲組織はより大きな力を受けることを意味する（・・・はずだ・・・多分）。

　要するにこの「トンネル」は内腔が0.5mm，内側に移動しただけで閉鎖してしまうのだ。つまり陰圧がかかってしまうと，特別強い力が加わらなくても，すぐに潰れてしまう運命なのである。
　となると，当然，「トンネル以外の関節包」が凹むより先に，「トンネル」が潰れてしまうことになる。

　つまり，関節腔に通じる「トンネル」があると，関節腔内圧が外部の圧よりも高い場合はこの「トンネル」に最も強く力が加わり，外に噴出するルートになるのに対し，内腔の圧力が低い場合は，このトンネル内壁は最も強い力で内側に引き込まれ，真っ先につぶれてしまうのだ。

　「関節腔内が陰圧になると，トンネルを通じて外の水を吸い込んでしまう」のは机上の空論ではないかと思われるのだ。

　また仮に，このような「トンネル」が潰れずに残っている場合を想定しみよう。この場合，関節内腔の圧が外側より低い場合，水を吸い込めるのだろうか？
　この場合，「トンネル」の内腔は，注射針の外径より太くなることはありえない。つまり，せいぜい1㎜程度である。

　このような細い「トンネル」に水を通そうとすると，今度は水自体の粘性が効いてくるはずだ（・・・自信ないけど）。注射針をつけたシリンジで液体を吸い込むのは，かなり力のいる作業である。18Gの針ならまだしも，23Gくらいになると一仕事だ。
　つまり，たとえ「トンネル」が存在していたとしても，内外の圧力差で液体が移動するのは，想像以上に大変なことであり，非常に大きな圧力差が必要になる。

　このような「皮膚側の水を吸い込むような圧力差」が，生体の関節腔で発生しうるものだろうか？

　物理的に考えて，関節内腔の圧力が低くなる場合とは，関節液の量が変化しないのに関節内腔の体積が急に増大した場合，つまり相対する関節軟骨の距離が拡大する場合だけだ。つまり，関節で連結している骨の距離が大きくなった場合だ（関節軟骨や関節包が急に大量の関節液を吸収し始めた，などの無理やりな情況があれば別だが・・・）。

　もちろんこれは起こりえない。こんな現象が起こるのは関節離断などの重篤な外傷の場合だけだろう。なぜなら，関節を作っている骨同士は強靭な靭帯で連結されていて，容易なことで骨が離れないように（＝関節が破壊されないように）なっているからだ。

　つまり，「皮膚の外側の水を吸い込む」ほどの圧力差を作ろうとすれば，関節そのものを破壊するしか方法がないと思われる。従って，「風呂に入る」程度の動作では，外の水を関節に吸い込むだけの圧力差は作れないと断言する。

　そしてさらに駄目押し。

　ここで問題にしている「皮膚から関節腔に通じるトンネル」は関節穿刺をするときに作られたものだ。当たり前である。穿刺をする際は，膝ならば関節を軽く屈曲させるとか，あるいは伸ばしたままとか，ある一定の姿勢を取らせて穿刺する。また，針を刺しやすいように，皮膚をピンと延ばして刺すことも多いと思われる。
　つまり，この「トンネル」はあくまで，「穿刺をした瞬間の状態での，皮膚と関節腔の最短距離」をとっているに過ぎない。

　当然，関節を動かしたとか「皮膚をピンと延ばすのを止め」れば，皮膚は動いてしまう。その結果，皮膚の刺入部と関節包の刺入部の位置関係は動くことになる。図で書くと下記のようになる。

　ここではわかりやすいように「直線状のトンネル」で書いたが，実際には真皮と皮下脂肪では移動距離が変化するため（皮膚との結合力に差があるため），この「トンネル」は大きく変形しているはずだ。しかもその上，引き伸ばされてさらに細くなっている。

　いくら関節内腔の圧が極度に低下したとしても（それすら非現実的であるが・・・），このように細く変形した「トンネル」の中をピンポイントで狙ったように水が通るのは，科学というよりはお伽噺ではないだろうか？

(2002/02/05)