褥瘡からMRSAが検出されたら・・・?


 このように創と感染について考えていくと,褥瘡の創面から細菌,特にMRSA(耐性ブドウ球菌)が検出された場合,医者,看護婦がどうしたらいいかが見えてくる。
 先に,「InfectionとColonization」の違いについて書いたが,まさに目の前の褥瘡がMRSAによって "Infection" を起こしているのか,単なる "Colonization" の状態なのかを見極めることが重要だ。


1 2
これは大転子部の褥瘡症例だが,この2枚の写真のうち,infection状態はどちらだろうか? colonizationの状態はどちらだろうか?

もちろん,1はinfectionしているが,2はinfectionではない
恐らく,創面を細菌培養すれば1,2ともにMRSAは検出されるだろうが,このMRSAは厳密に区別されなければいけない。

 1と2でどこが違うかというと,周囲の皮膚の発赤の有無である。つまり,1は発赤があるので感染症状(炎症症状)があるのに対し,2では周囲の皮膚に発赤はなく,これは感染していないと診断できる。
 2は傷が大きく,浸出液も出ているので「感染している」ように考える人もいるが,これは全くの誤解である。


 恐らく,1の状態の褥瘡で患者さんは高熱を出している事が多いし,創部からは大量の膿が流れ出しているはずだ。もちろん,悪臭だって半端じゃない。
 それに対し,2の状態では,この褥瘡から発熱することはありえないし,創部からの浸出液も非常に少なくなっているのが普通。もちろん,悪臭は全くない。

 つまり,1の状態において創部から検出される細菌は,患者さんの体にとって「悪さ(=感染源となっている)」をしているが,2の状態で創部から検出される細菌は,患者さんにとって「悪さ」はしていないのだ。これがまさに "colonization" であり,言い換えれば「創部に常在菌化」した状態なのだ。
 別の言い方をすれば,1の状態では細菌は患者さんの体の状態を悪化させているが,2では患者さんと「共存」しているのだ。
 いわば2の状態は「大腸粘膜で大腸菌が見つかった」ようなものである。


 なぜ,2の状態でMRSAなどが検出されるのだろうか?

 考えてみればわかるが,2の創部周囲の皮膚は健常な(=健康な)皮膚である。健常な皮膚には必ず皮膚常在菌がいる。この皮膚常在菌が褥瘡の創面に移動(移住かな?)しただけのことなのだ。

 そして,入院患者で抗生物質を投与されていれば,当然のことながら抗生物質が効く細菌は死滅し,抗生物質が効かない細菌だけが残ることになる。つまり,皮膚常在菌といえども,耐性菌,すなわちMRSAになっていて不思議はない。
 つまり,褥瘡があり,そこには移住してきた細菌が,「たまたま」MRSAだっただけのことなのだ。

 「褥瘡創面のMRSAは,大腸粘膜における大腸菌のようなもの」なのである。大腸粘膜に大腸菌がいたからといって,大騒ぎする医者はいないだろうし,抗生剤を投与しようと考える医者もいないだろう。

 それと全く同様に,褥瘡創面からMRSAが検出されても,2のような「感染症状がない」場合は,MRSAを排除する必要はないし,バンコマイシンなどの超強力抗生物質を投与する必要も全くない。投与するのは愚の骨頂である(そういうことをするから,さらに強力な耐性菌が登場したりするんだぜ)
 感染を起こしていない細菌など,放って置けばいいのである。


 極論すると「感染症状のない褥瘡は細菌培養しない」のが一番。

 培養すれば必ず菌は検出されるが(大腸粘膜同様),それは臨床的な意味を持たないからだ。無意味な検査(感染していない褥瘡の培養)をして,MRSAが出ていると大騒ぎすることほど馬鹿げたことはない。


 それでは,感染症状のない褥瘡創面からMRSAが検出されたらどうしたらいいのだろうか?

 この場合の対策としては「MRSAを他の患者に移さないように」すること。具体的に言うと

  1. 褥瘡のある患者はMRSA陽性を前提に処置する(創培養で確かめる必要はない)
  2. 処置の前にディスポの手袋をつけ,褥瘡処置の全過程(バンソウコウを剥がすところから,最後にガーゼをバンソウコウで固定するまで)を通じて,素手で扱わないこと。
  3. 処置が終わったら直ちに手袋を廃棄し,直ちに両手を水道の流水で洗う。
  4. たとえMRSAが創部から検出されても,個室管理などをする必要はない。
  5. 褥瘡創部を扱うときは清潔(無菌)操作は不要。

 と,これだけでよい。


 前項の5について補足すると,「清潔操作」とは本来,「本来無菌である臓器を扱う」際に必要な操作である。つまり,「外から細菌を持ち込まない」ためのものだ。
 しかし,褥瘡は最初から「菌がいて」当たり前である。菌がいるのに「外から菌を持ち込まない」ための操作(=無菌操作)をしても,全く意味がないことは容易に理解されよう。それは,ウンコまみれのお尻をきれいにするために,滅菌水と滅菌ガーゼを使うようなものであり,無駄な医療である。

(2001/11/20)

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