褥瘡からMRSAが検出されたら・・・？

　このように創と感染について考えていくと，褥瘡の創面から細菌，特にMRSA（耐性ブドウ球菌）が検出された場合，医者，看護婦がどうしたらいいかが見えてくる。
　先に，「InfectionとColonization」の違いについて書いたが，まさに目の前の褥瘡がMRSAによって "Infection" を起こしているのか，単なる "Colonization" の状態なのかを見極めることが重要だ。


1	2

これは大転子部の褥瘡症例だが，この2枚の写真のうち，infection状態はどちらだろうか？　colonizationの状態はどちらだろうか？

もちろん，1はinfectionしているが，2はinfectionではない。
恐らく，創面を細菌培養すれば1，2ともにMRSAは検出されるだろうが，このMRSAは厳密に区別されなければいけない。

　1と2でどこが違うかというと，周囲の皮膚の発赤の有無である。つまり，1は発赤があるので感染症状（炎症症状）があるのに対し，2では周囲の皮膚に発赤はなく，これは感染していないと診断できる。
　2は傷が大きく，浸出液も出ているので「感染している」ように考える人もいるが，これは全くの誤解である。

　恐らく，1の状態の褥瘡で患者さんは高熱を出している事が多いし，創部からは大量の膿が流れ出しているはずだ。もちろん，悪臭だって半端じゃない。
　それに対し，2の状態では，この褥瘡から発熱することはありえないし，創部からの浸出液も非常に少なくなっているのが普通。もちろん，悪臭は全くない。

　つまり，1の状態において創部から検出される細菌は，患者さんの体にとって「悪さ（＝感染源となっている）」をしているが，2の状態で創部から検出される細菌は，患者さんにとって「悪さ」はしていないのだ。これがまさに "colonization" であり，言い換えれば「創部に常在菌化」した状態なのだ。
　別の言い方をすれば，1の状態では細菌は患者さんの体の状態を悪化させているが，2では患者さんと「共存」しているのだ。
　いわば2の状態は「大腸粘膜で大腸菌が見つかった」ようなものである。

　なぜ，2の状態でMRSAなどが検出されるのだろうか？

　考えてみればわかるが，2の創部周囲の皮膚は健常な（＝健康な）皮膚である。健常な皮膚には必ず皮膚常在菌がいる。この皮膚常在菌が褥瘡の創面に移動（移住かな？）しただけのことなのだ。

　そして，入院患者で抗生物質を投与されていれば，当然のことながら抗生物質が効く細菌は死滅し，抗生物質が効かない細菌だけが残ることになる。つまり，皮膚常在菌といえども，耐性菌，すなわちMRSAになっていて不思議はない。
　つまり，褥瘡があり，そこには移住してきた細菌が，「たまたま」MRSAだっただけのことなのだ。

　「褥瘡創面のMRSAは，大腸粘膜における大腸菌のようなもの」なのである。大腸粘膜に大腸菌がいたからといって，大騒ぎする医者はいないだろうし，抗生剤を投与しようと考える医者もいないだろう。

　それと全く同様に，褥瘡創面からMRSAが検出されても，2のような「感染症状がない」場合は，MRSAを排除する必要はないし，バンコマイシンなどの超強力抗生物質を投与する必要も全くない。投与するのは愚の骨頂である（そういうことをするから，さらに強力な耐性菌が登場したりするんだぜ）。
　感染を起こしていない細菌など，放って置けばいいのである。

　極論すると「感染症状のない褥瘡は細菌培養しない」のが一番。

　培養すれば必ず菌は検出されるが（大腸粘膜同様），それは臨床的な意味を持たないからだ。無意味な検査（感染していない褥瘡の培養）をして，MRSAが出ていると大騒ぎすることほど馬鹿げたことはない。

　それでは，感染症状のない褥瘡創面からMRSAが検出されたらどうしたらいいのだろうか？

　この場合の対策としては「MRSAを他の患者に移さないように」すること。具体的に言うと

褥瘡のある患者はMRSA陽性を前提に処置する（創培養で確かめる必要はない）。
処置の前にディスポの手袋をつけ，褥瘡処置の全過程（バンソウコウを剥がすところから，最後にガーゼをバンソウコウで固定するまで）を通じて，素手で扱わないこと。
処置が終わったら直ちに手袋を廃棄し，直ちに両手を水道の流水で洗う。
たとえMRSAが創部から検出されても，個室管理などをする必要はない。
褥瘡創部を扱うときは清潔（無菌）操作は不要。

　と，これだけでよい。

　前項の5について補足すると，「清潔操作」とは本来，「本来無菌である臓器を扱う」際に必要な操作である。つまり，「外から細菌を持ち込まない」ためのものだ。
　しかし，褥瘡は最初から「菌がいて」当たり前である。菌がいるのに「外から菌を持ち込まない」ための操作（＝無菌操作）をしても，全く意味がないことは容易に理解されよう。それは，ウンコまみれのお尻をきれいにするために，滅菌水と滅菌ガーゼを使うようなものであり，無駄な医療である。

(2001/11/20)