この状態でも骨髄炎が起きないのはなぜ？

　ちょっとえぐい写真でごめん。だが，大腿骨の骨髄が細菌だらけの創面に置かれていたのに骨髄炎が起きなかったという証拠写真である。骨髄炎とは一体何なのか，なぜ骨髄炎と呼ばれる病態が発生するのか，骨髄炎の予防とは何をすることなのかなど，さまざまな問題を提起し，教えてくれる貴重な症例だと考え，提示する。

　症例は60代の男性。バイクの転倒事故で左膝下部分を完全切断の状態で救急ヘリで病院に搬送された。受傷日は確か11月10日頃だったと思う。膝下での完全離断であり，大腿部の皮膚・軟部組織の挫滅も高度であり，筋膜と脂肪層がほとんど剥離した状態であった（つまり，受傷時点で既に，皮膚への血流はほとんど絶たれていた事になる）。整形外科で直ちに大腿骨の短縮と創縫合を行ったが，術後，皮膚の循環が不良となり，当科紹介となった。


11月17日	11月19日	11月22日

11月17日（受傷後1週間目），当科初診時の状態。皮膚の循環は極めて不良だった。とりあえず，皮膚の乾燥を防ぐためにフィルムを貼付。
11月19日。左大腿の皮膚は外側と前面外側を除きすべて壊死した。
11月22日。先端部分を除き，壊死した皮膚を切除した。

　なぜ，先端部分の皮膚を残したか。もちろん，それを取ると骨断端が顔を出すことがわかっていたからだ。いくらひどい状態の傷に慣れているとはいえ，大腿骨の骨髄とは顔を合わせたくないというのが人情である。この時点で骨髄炎を起こしたらどうしようとそれが心配だった。整形外科の主治医と相談し，発熱などの症状が出現したら直ちに抗生剤を投与することとした。

　なお，19日から創部のドレッシングは「穴あきポリ袋＋紙おむつ」のみとし，その他の軟膏類は一切使用していない。もちろん，消毒薬もゲーベンクリームもなし。


11月30日	同日：先端部分	同日：このくらい突出

11月30日。大腿前面の壊死組織はほとんど取れたが
創先端には見事に大腿骨断端（＝骨髄）が見事に露出！
1センチ以上，創縁から突出している。大して突出していない様に見えるかもしれないが，下腿骨がじかに触れる部分は2センチ近かったと思う。

　真ん中の写真を見てほしい。大腿後面（写真の下側）はまだ大量の壊死組織が付着していて，ドロドロの状態である。細菌培養ではもちろんMRSAが検出されている。いわば，MRSAのドロドロの「膿の海」に骨髄が包まれているようなものだ。それを「穴あきポリ袋＋紙おむつ」に包んでいるわけだ。
　いくら，「この方法で褥創に感染が起きたことはない」とはいっても，さすがに気持ちのいいものではなかったし，いつ骨髄炎が起きても対処できるように，そればかり考えて毎日処置をしていたような記憶がある・・・が，何も起きなかった。


12月1日	12月2日	12月7日

12月1日。まだ下腿後面の壊死組織は全て除去できていないし，悪臭も結構あった。しかし，前日の状態と比べると，骨断端部に肉芽が少しずつ上がっているのがわかる。
12月2日。骨断端を取り囲むように肉芽が上がってきた。
12月7日。大腿後面の壊死組織もかなり取れてきたが，なにより，骨断端部がきれいな肉芽で覆われてきたことがわかる。この時点まで発熱などの感染は一度も起こしていないし，肉芽の状態も良好なため，これはおそらく感染を起こさないだろう，もしかしたら骨もにくげに覆われるのではないかと少しずつ確信するようになった。


12月13日	12月20日	12月24日

12月13日。壊死組織はほとんど取れ，大腿骨断端部も肉芽で埋まった。
12月20日。骨断端部は肉芽にかなり覆われ，見えなくなってきた。
12月24日。ベッドサイドで1回目の植皮術。局所麻酔下に腹部からカミソリで極薄の分層皮膚を5×10cm採取し，1～2センチの大きさに切って肉芽上に置き，プラスモイストを乗せ，包帯で軽く圧迫した。皮膚片の縫合固定は行っていない。採皮部はアルギン酸を貼付。

　24日から局所麻酔で植皮を行った。全身麻酔で一挙に全部に植皮することも考えたが，当時，リハビリが始まり，本人も歩いて退院するのを目標にがんばっていたため，リハビリを最優先するためにベッドサイドで簡単に行える局所麻酔での植皮とした。手術は午後に行い，その日だけリハビリはお休みとし，翌日診察して皮膚が生着していることが確認できれば直ちにリハビリ開始，という方針にした。また，手術翌日には患部もシャワー浴した。


12月27日	同日:先端部分	1月5日	同日:先端

12月27日。前回の移植皮膚は全て生着し，2度目の植皮を行った。
同日の先端部。骨断端はうっすらと見える程度。
年が明けて1月5日。3度目の手術終了時。移植皮膚はかなり広がってきた。
同日の先端部。


1月12日	2月4日	2月16日

1月12日。骨断端部は肉芽で完全に覆われた。
2月4日。先端部分にも植皮したが，ぶつかったりするためかここはなかなか生着しなかった。その他の部分の移植皮膚は安定している。
2月16日。先端部分に2センチ程度の潰瘍を残すが，それ以外の部分は全て上皮化した。

　この後退院し，自宅近くの病院を紹介。そこでリハビリと創部の処置を継続してもらった。その後，義足装着のために骨を2センチほど短縮し，断端は安定した皮膚で覆われ，義足装着も可能になった。

　半年後，患者さんは杖なしで2本の足で歩いて松本の病院の外来を受診してくれた。

　もう一度，11月30日の写真を見てほしい。この状態であなたならどういう方法を選ぶだろうか。感染を防ぐために抗生剤点滴？　感染を防ぐためにゲーベンクリームを塗布する？　骨髄炎が起きないように消毒する？　大腿中央部で切断して断端形成をする？

　結果論かもしれないが，壊死組織に囲まれ，MRSAだらけの創面に置かれている骨断端であっても，乾燥を防ぎドレナージさえ十分に保たれていれば，骨断端は肉芽で覆われ，周囲の肉芽に埋もれていくものらしいのだ。また，こんな状態でも，ドレナージさえ維持していれば骨髄炎も起きないものらしいのだ。

　「ドレナージを保つ」という手段が「穴あきゴミ袋＋紙おむつ」による被覆である。この方法は褥創で威力を発揮していることは，このサイトの読者ならご存知と思うが，傷の治癒と同時に感染の制御にも極めて強力な武器であることをこの症例が教えてくれる。

(2007/10/25)

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