慢性骨髄炎治療の原則(・・・と思われるもの)


 慢性骨髄炎の治療は一般に非常に難しいとされているが,その理由は明らかである。慢性骨髄炎の病態の本質とは何か,ということを避けて通り,本質に踏み込んでいないからである。その本質を理解すれば,治療は決して難しくないし、完治させることもできる。その意味で,現在行なわれている多くの慢性骨髄炎の治療は,その場しのぎ、一時しのぎのものばかりである。

 私の考えでは,難治性の慢性骨髄炎とは「血流のない組織への細菌の定着」であり,その本質は,細菌の存在ではなく,血流がない事にある。血流が不十分であるための難治化であり,そのため,一時的に寛快しても再燃しやすいのだ。このような慢性創では細菌の存在だけを考えても問題解決にはならず, 重要なのは「感染が起きている場の状況」に対する認識を持つことである。

 要するに,慢性骨髄炎とは細菌を除去できないから難治性なのでなく,細菌を除去しても感染しやすい状態なのが変わらないから難治なのである。両者は決定的に異なっている。


 現在,慢性骨髄炎の治療としては持続洗浄がよく行なわれていて,抗生剤の長期投与も併用するのが普通だ。この場合,持続洗浄の生理食塩水には抗生剤を混入するのが主流のようである。つまり,このような治療の根底にあるのは「細菌がいるから感染が起こる。細菌が除去できないから難治化している」という考えだ。だから,細菌さえ除去できれば慢性骨髄炎が治癒すると考え,細菌除去の方法をいろいろ工夫・模索しているのだ。

 しかしここで抜け落ちているのは「場の状況」,すなわち血流不全に対する意識である。なぜ難治化するのかという根本理由を考えていない治療法である。だから治療法は根治的なものとならないのである。


 感染症に対しては感染起炎菌を検査し,感受性のある抗生剤を投与するのは治療の基本だが,その投与した抗生剤を患部に運ぶのは血管であり血流である。患部に血流がなければ,いくら感受性のある抗生剤を投与してもその薬は肝心の患部に到達することはできない。線路が通っていない所には電車で行けないのと同じである。電車で行くためには,そこまで線路が敷設されていて電車が走っていなければいけない。同様に,感染の治療として抗生剤を投与しても,血流がなければ患部に到達しないのである。血流の問題は抗生剤だけではない。組織の修復そのものにも直接関与している。血流の悪い部位では正常な組織再生は到底望めないのである。「血のめぐりが悪いところで何かしようとしてもうまくいかない」といったところである。

 難治性の慢性骨髄炎が起きている部位の血流は,一般に非常に乏しくなっている。骨そのものも血流が悪くなっているし,その周囲の皮膚や軟部組織も,血流の不良な瘢痕組織に置き換わっていることが多い。とても健常な血流のある組織ではないのだ。つまり,慢性骨髄炎とは血流不全という「場」を背景にして発症している。従って,持続洗浄などで細菌が除去できたとしても「場の状態(=血流不全)」が変化するわけではない。つまり,持続洗浄治療によって「細菌のいる血流の不良な場」が「細菌のいない血流の不良な場」になっただけの事である。


 このように考えると,なぜその部位が難治性になったかは容易に理解できるだろう。「血流が不十分」だから難治化しただけのことである。もしも正常な血流があれば多少の細菌がいても貪食細胞が働いて感染は防げるはずだし,投与した抗生剤も十分量患部に届き効果を発揮するはずだ。しかし,正常の血流がなければ貪食細胞は感染巣に登場できないし,抗生剤も届かない。もちろん,洗浄によって細菌は除去できるかもしれないが,それは一時的に除菌できているだけの事であり,創周囲の常在菌が侵入すれば骨髄炎は容易に再発する。恐らく,このようなメカニズムから慢性骨髄炎は再発しやすく,難治性となるのである。

 ちなみに,このような慢性骨髄炎の創を「感染の治療・予防」として消毒すると,状況はさらに悪化する。消毒薬の持つ組織傷害性のため骨も周囲の組織も傷害され,結果として「消毒する前」よりさらに感染に弱くなってしまう。要するに消毒は「感染しやすい場」の状況をより悪くしているだけである。


 となると,治療の方向性としては,細菌の除去でなく「場の状態を改善」する事にあるはずだ。つまり,骨髄炎の起きている部位に十分な血流が届くようにすることが先決なのである。そしてそれが慢性骨髄炎の治療の基本であり,唯一の治療だと思う。

 「感染の場」に血流を再開させる手段としては,血管新生を促すか,血流のよい組織を移植するしかない。前者としてはプロスタグランディンE1を投与する方法,あるいは将来的には血管内皮細胞への分化能を持つ幹細胞の移植だろうし,後者としては筋皮弁移植などがある。実際,慢性骨髄炎に対し,デブリードマンと同時に筋皮弁で骨髄炎を起こしている骨表面を覆うと,骨髄炎は見事に治癒することは多数報告されている。

 繰り返しになるが,慢性骨髄炎において最も重要なのは,細菌を除去する事ではなく,感染を起こしにくい,感染が再発しにくい環境(=正常な血流が十分にある状態)を作ってやることである。


(2003/08/22)

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