低温熱傷の治療

　症例は30代男性。10日ほど前に湯たんぽで下腿外側に低温熱傷を受傷。以前から湿潤治療について知っていたため，プラスモイストを購入して貼付し，自宅で様子を見ていたが痛みが出てきたため1月19日に当科を受診。

　なお，低温熱傷では受傷後7～10日頃に疼痛が出現するのが普通である。理由はこちらを参照して欲しい。逆に言えば，低温熱傷で10日目頃に感染するの自然経過であって，途中の治療が間違っていたからではない。

初診時（1月19日）	切開	アルギン酸塩被覆材貼付

　初診時，全層壊死と創周囲の発赤が認められた。なお，プラスモイストなどで早期から創面の乾燥を防いでいると，全層壊死は固い黒色壊死ではなく，写真のような灰白色～クリーム色の軟らかい壊死組織になる。
　直ちに，局所麻酔下に壊死の中心部に十字形に切開を入れた。切開はメスでなく18G注射針で行った。壊死組織をすべて除去する必要はなく，中心部に切開が入る程度，表面の硬い組織を切開する程度でよく，出血するような深さまでの切開は必要ない。要するにドレナージができればよい。
　その後，アルギン酸塩被覆材を創面に貼付し，フィルムで密封する。抗生剤は1日程度の投与で十分である。

　メスでなく18G針で切開するのは，メスを準備していない内科クリニックでも18G針なら置いてあるからだ。18Gの注射針はかなり鋭く，壊死組織くらいなら簡単に切開できる。「固いところを通過するまで」針を刺して（これは感触でわかる）壊死組織を持ち上げるようにすると，壊死組織だけ切ることができる。

1月20日	1月28日	2月3日	2月8日

　翌日，痛みは完全になくなった。創周囲の発赤は残っているが，痛みがなければ気にする必要はない。炎症の指標としては痛みは最も鋭敏な指標であり，炎症の診断においては「痛み」がもっとも重要な指標である。発赤の有無で判断すると，炎症の時期を見誤ることになる。

　以後はプラスモイストの貼付・交換のみとし，抗生剤投与もしていない。1月28日までには壊死組織は自然に融解してなくなり，創面は肉芽で平坦になった（1月28日まで創周囲の発赤が残っていることに注目して欲しい。炎症は治まっているのに発赤は持続しているのだ）。「創面が肉芽で平坦」になると，あとは上皮化するのを待つのみであり，この状態から感染を起こすことはほとんどない。

(2010/02/15)