［293］はじめまして！　投稿者／ひらＮｓ 　投稿日／2004年06月18日（金）

いつも、皆様のお話、楽しく拝見させて頂いてます。
このあいだ、キャンプに行ってきました。主人がナタで指をざっくり。山の中だし、病院に行くのもなーってことで、使ってみました、アルギン酸。ハイドロコロイドもサービス。貼りっぱなしで良いといっても、素人の主人は、ケガしたら薬は毎日貼り替えるモンや！と聞かず。次の日には驚きでした。もう、治ってきている・・・
以来、ケガをして血が多いときはアルギン酸、少ないときはハイドロコロイドと愛用するようになってしまった主人です。ちょっとした傷にも使いたがるので、今度はラップを試させようと思ってます。

• 夏井@管理人 　投稿日／2004年06月18日（金)
  >ちょっとした傷にも使いたがるので、今度はラップを試させようと思ってます。
  確かに市販されているハイドロコロイドは高価ですから，気軽に張り替えたりできないのが欠点です。もうちょっと安くしてほしいですね。
  あと，小さなものが何枚も入っているより，10×10センチの大きさのものが1枚だけの方が便利じゃないでしょうか。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年06月18日（金)
  アルギン酸は7.5ｘ12もしくは10x10cm、ハイドロコロイドは10x10cmのものをちょこちょこ切って使うのが便利です。ちなみに我が家はＪ＆Ｊのアルギン酸つきバンドエイドとＳ社の未滅菌フィルム材で嫁さんが嫁自身と子を治療しております。
  
  
• なお＠整形 　投稿日／2004年06月18日（金)
  我が家も各種常備して家族はそれを使用するように指導しています。我々は職業柄良い被覆材が手に入るので恵まれていますね！一般の方々がちょっとかわいそうです。薬局で買えるようになりませんかね〜

［295］沈降破傷風トキソイド　投稿者／須田民男 　投稿日／2004年06月18日（金）

農作業で怪我をした場合に泥が傷に入っていることが多いので沈降破傷風ﾄｷｿｲﾄﾞを注射するのですが効能書きによると二回目の接種以降に始めた免疫を得るようなのですが外傷直後の破傷風予防効果があるのでしょうか。また三種混合ワクチンによる破傷風ワクチン接種の効果はどのくらい長く持つものなのでしょうか。 以上の疑問にお答えよろしくお願いします。

• よう＠整形外科 　投稿日／2004年06月18日（金)
  7年前麻酔科医をしていたとき、破傷風のＩＣＵ管理について学会発表しました。
  最近は不勉強ですが、残っている記憶でよければ書き込ませていただきます。
  混合ワクチンで破傷風の免疫ができている場合、20歳前後の大学生を対象に抗体価の有効血中濃度を調査した発表では、その90％が有効血中濃度を保っていたとのことです。また3種混合ワクチンが定期接種として義務化された以後の人を対象にした発表では、80％だったそうです。
  学会の場で、予防をどうするかと議論になりましたが、予防接種を受けている人は、破傷風免疫グロブリン（テタノブリン）250単位筋注、受けていない人はさらに破傷風トキソイドを追加するというふうに大筋でまとまりました。
  潜伏期の短い症例は48時間ぐらいで発症し、重症化しやすく、トキソイドの能動免疫を待つより、受動免疫が確実という意見です。ただし、血液製剤の承諾書がいりますね（面倒ですね）。
  破傷風の恐れがある症例は創が汚いと思いがちですが、私が経験した重症化した2例は、虫刺されと木の枝の刺し傷でした。（この症例には私も最初には予防は考えなかったと思います。）
  いずれにせよ日本で破傷風患者は年間で約50人（1人／1県）発生していました（7年前は）。皆さん気を付けましょう。
  もっとも、洗浄・デブライドがまず第1であることはいうまでもありません。
  
  古い知識ですので、最近の研究や発表はどうなっているのでしょうか。
  またガイドラインはあるのでしょうか。知ってる方教えてください。
  
  

［291］これからよろしくお願いします。　投稿者／須田民男 　投稿日／2004年06月15日（火）

夏井先生のご好意で仲間に入れていただきました。小田原市でマナクリニックを開業した内科医の須田です。この辺は周りが畑で晴れた日には患者様の多くは畑に出るという場所柄で農作業で怪我をなさる方がいらっしゃいます。
先日も鎌で左の人差し指を大きく切った方がいらっしゃいました。看護婦さんは縫わなくてはならないのではと言い、私も迷いましたがステリストリップで固定して被覆剤で覆ったところがきれいに直ってきました。消毒もガーゼもなしで行いました。初めての治療経験なのでだいぶ心配しましたが二日後に指の付け根がやや赤くなり明らかな炎症所見が見られて心配しましたがすぐよくなりました。抗菌剤の内服を併用したのがよかったのかもしれません。
これからもいろいろ怪我をした方がくるのでそのつどこの方法を試すつもりです。
そもそも私がこの方法を見つけたきっかけは開業したてで出費がかさみオートクレーブや縫合セットを購入することが困難になったことから始まりました。縫合をどうしても必要とする複雑で深い傷は紹介する予定です。現在のところ縫合セットやオートクレーブは購入する予定からはずしておりますがこれでよいのか悩んでいます。 皆様の中で同様の経験やお悩みをお持ちの方がいましたらご連絡お願いします。

• oyaki@へき地診療所 　投稿日／2004年06月18日（金)
  須田民男先生、こんにちは。山の中の診療所に勤めている元外科医です。スタッフと一緒にこのホームページで勉強させていただいています。
  関節などのよく動く場所でなければ、しっかりステりストリップなどで固定すればたいてい治りますね。しかもきれいだし。ナートするケースはほんとうに少なくなりました。
  オートクレーブは小さいものであればそれほど高くなかったような気がしますが、内科診療に徹するのであれば要らないかもしれませんね。うちでは膝の関節穿刺・注射をする時だけは真面目にイソジンで消毒しているので、滅菌を必要としています。あと、持針器やハサミなども血がつくので滅菌していますが、その後の管理はかならずしも滅菌ではなく、開封しても使わなければそのまま保管して次回に使うようにしています。
  この頃では、消毒薬でかぶれるために膀胱瘻カテーテルの留置の際も消毒をやめて水道水で洗浄している患者さんがいますが、まったく問題ありません。皮膚トラブルが減って本人も快適のようです。
  病院勤務時代に比べるといろいろな儀式を簡略化することが出来ています。経営的にも少し貢献しているかも。これも大事なことですよね。患者さんにしっかり説明出来て納得してもらえれば、先生のクリニックのスタイルとして定着していくのではないでしょうか。
  
  

［290］心臓手術後の胸骨ワイヤー固定部の痛みについて 　投稿者／MCMC@内科 　投稿日／2004年06月14日（月）

閉鎖療法と関係はありませんが、心臓病術後で困っている症例がありますので相談させてください。

患者さんは65歳女性で、H12年2月にASD閉鎖+CABGを施行。以後心臓に関する経過は良好なのですが、術後当時より胸骨をワイヤーで縫い合わせた部分に痛みが続いています。当初は半年くらいで消失する例が多いから対症療法で経過をみましょう・・ということで説明していました。しかし4年以上たった現在も同じように痛みが続き、その痛みのため夜眠れないこともあると訴えられます（多少神経質な患者さんで、パキシルを20mg/day内服しています）。
このままずっと痛みが続くことには耐えられないということで、胸骨部に残ったワイヤーの除去を希望されているのですが、実際にそのような症例はあるのでしょうか？文献なども調べてみましたが、これといったのを見つけられませんでした。
何かご存じの先生がおられましたらご指導のほどよろしくお願いいたします。

• hongmei 　投稿日／2004年06月14日（月)
  MCMC@内科先生
  
  その方の胸骨部の痛みの原因として
  1. 肥厚性瘢痕やケロイドが生じている
  2. ワイヤーによる異物反応
  3. 骨髄炎
  4. 他の疾患
  などが考えられます。実際に2、3では胸骨のワイヤーを除去する手術を行います。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年06月14日（月)
  > 術後当時より胸骨をワイヤーで縫い合わせた部分に痛みが続いています。
  痛みがある部分はワイヤー結紮部と完全に一致しているのでしょうか。ワイヤー結紮部の全てに痛みがあるのでしょうか。あるいはワイヤー結紮部の一部だけに痛みがあるのでしょうか。ワイヤーが皮下に触れて，そこが痛いのでしょうか。炎症症状はあるのでしょうか。
  
  このあたりについて，教えていただけたらと存じます。
  
  
• MCMC@内科 　投稿日／2004年06月15日（火)
  hongmei先生、夏井先生、ご返信ありがとうございます。
  
  ワイヤー固定部は3カ所ありまして、それぞれ2カ所ずつ螺旋状にワイヤーを巻いて固定されてます。痛みがあるのはおそらく3つのうち下部の2つでして、外から触れると明らかな圧痛がありました。場所的には螺旋に巻いてる部分に一致してるかどうかははっきりしませんでしたが、正中に近かったように思います。皮膚面には明らかな発赤やケロイド形成はありませんし、発熱や血液検査での炎症反応なども認めておりません。
  次回診察時に最上部にも圧痛がないか再度確認してみます。
  
  ところでワイヤーを除去する手術というのは局麻下で簡単にできるものなのでしょうか？それともある程度リスクを伴うものなのかどうか、できましたら再度教えていただけたらありがたいです。何度も申し訳ないですがよろしくお願いいたします。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年06月15日（火)
  MCMC@内科先生
  
  患者さんはワイヤーの異物感が出ていらっしゃるようで、ワイヤーを抜去した方がよさそうですね。
  
  ＞ワイヤーを除去する手術というのは局麻下で簡単にできるものなのでしょうか？
  通常は単結紮になっているので局麻下に皮膚切開して、ニッパーで抜糸の要領でワイヤーを切断し、「えいや！」ってな感じで引っこ抜ます。螺旋状と書いてありましたが、これ、もし本当なら抜去に時間がかかりそうですが・・・。それから、骨癒合が起こっているかどうかも問題となります。骨癒合がない場合はワイヤーをはずすと胸骨が2つに分かれます。閉鎖時骨蝋が使われていたかどうか・・・・。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年06月17日（木)
  というわけで，実際の治療例を写真付きで提示しました。こんなもんでいかがでしょうか。

［292］古い映画の思い出　投稿者／須田民男 　投稿日／2004年06月16日（水）

ルイ・パスツールが出てくる映画だったと思うのですが、外科医が血液で汚れた白衣を自慢する時代の話でした。多くの女性が産褥熱で死亡していく中で細菌感染の予防としての消毒法ならびに新鮮な医療材料による治療が強調されていました。その後の戦争医学においても消毒は外科医療にとっては重要な要素となってきているのではないでしょうか。夏井先生の提起されている問題はこの治療の歴史に一石を投げ入れるものであり創傷と感染の成立ならびに治癒に関する画期的な発想だと感じております。古い皮袋に新しい酒を入れるようにこの発想の体系化と歴史的な位置づけをなさるよう期待しています。

• QP 　投稿日／2004年06月16日（水)
  須田民男先生
  　私も同感です。夏井先生の興されたmovementは、時間･労力はかかってもいづれは医学界全体の新常識になる事でしょう。医学発展の歴史に1ページを刻むことになる訳ですね。
  　須田先生が引用されているお話と時期が近いと思いますが、ホームページの「外科の夜明け」にあるゼンメルワイスの話も使えると思います。パスツールより少し時間がさかのぼり、細菌感染の概念が確立されていない時期に、手洗い即ち洗浄の必要性に気付き、産褥熱発生を減少させたというものです。その話では、病理解剖を臨床医が行い、血液や膿の付いた手を黒いマントでぬぐって出産に立ち会う（今なら殺人行為）との事でした、漫画のブラックジャックやドクターKが黒マントなのは当時の名残でしょうか。
  ★最初に洗浄という素晴らしい方法を見つけたのにどこから間違って消毒万歳になったのでしょう？
  
  　ゼンメルワイスは当時の医学界に否定され、ビタミンの発見は日本の農学博士（名は忘れました、医学博士から見たら農学博士は馬鹿に見えたのでしょうか。）が発表し、当時軍医総監であった森?外の意見で否定され、功名は海外に奪われてしまったこと、そして閉鎖療法が権威ある石たちによって否定されている現状を見ていると、医学界の権威＝思い込みが強く、それを否定する意見に耳を貸さない（十分吟味することなく否定する）人達であり続ける歴史のようです。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年06月17日（木)
  ＞★最初に洗浄という素晴らしい方法を見つけたのにどこから間違って消毒万歳になったのでしょう？
  
  このＱＰ先生の疑問にお答えします。以下のような論理のすり替えに，誰も気が付かなかったからです。
  
  　　「石炭酸（＝消毒薬）で洗ったら化膿しなくなった」
  　　　　　　　↓
  　　「石炭酸で（洗ったら）化膿しなくなった」
  　　　　　　　↓
  　　「石炭酸で化膿しなくなった」
  　　　　　　　↓
  　　「化膿させないために石炭酸」
  
  要するに「洗う」という日常的な動作に「治療効果」があると考えないし，考えたくないんですね。「治療効果」があるのは「何か薬効成分のあるもの」を使ったからだ，薬を使わないで治るわけがない，と考えるのです。
  褥瘡のラップ療法について説明すると必ず，「薬を使わないで治るわけがない」と質問してくる医者がいますが，同じ精神構造です。
  
  医者も患者も，特効薬を求めがちです。当時の医者にとって石炭酸とはまさに「待望の創感染の特効薬」だったのです。
  
  

［289］海外の創傷治療の常識（非医療従事者編）　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年06月11日（金）

夏井先生のコメントで
＞どなたか海外の動きをご存知ありませんか。

と、ありました。普通にネットで検索をかけると、Vaccuum assited closure,変な外用剤（中国語でした。笑）くらいしか引っかかってきませんでした。medlineで検索できた文献は2002-2003年のものでは「傷の水道水での洗浄は大丈夫」といった主旨のものでした。私の知人で非医療従事者のアメリカ人1名中国人1名に

1. 傷は乾かせば早く治る。
2. 傷を消毒しなければならない。
3. 傷は水に濡らしてはいけない。
4. 傷は消毒しなければ化膿する。

［286］【提案】　投稿者／QP 　投稿日／2004年06月10日（木）

　［279］一時廃業のスレでの閉鎖療法・湿潤療法に対して提案させてください。

　医療業界がサービス業の要素を深める時代となり、また夏井先生が「患者さんが支持してくれてやってこられた」とご自身の著書でも語っておられます。患者さんに耳障りの良い（聞いただけで怖かったり、難解な文字をできるだけ使わない）言葉として、板の常連の皆様に提案いたします。

【提案】『保湿療法』

　いかがでしょうか。先日公表された高額納税者名簿では美容・健康食品の業界人が名を連ねました。業界トップはス○ムドカンを発売する銀座○ルカン社長でした。美肌、スタイル良くしたい、病気しらずの健康など一般大衆の強い志向が伺われます。その感性に受け入れられやすい言葉ではないでしょうか。閉鎖・湿潤　よりも『保湿』は化粧品などでおなじみの言葉であり、美顔のためのパックと類似性を持つと捉えられれば受け入れやすくなると考えました。
　この板の専門用語『石』をご採用いただいたことに気を良くしての提案ですが、こっちが良いというご意見ガツンといっていただけたら幸いです。

• 夏井@管理人 　投稿日／2004年06月10日（木)
  「保湿治療」，なかなかいいですね。
  さらにソフトな路線に行くと「外傷のうるおい治療」，「怪我のしっとり療法」なんてのもありかな？
  
  
• toriyabe@ラップ療法 [HOME] 　投稿日／2004年06月10日（木)
  『保湿療法』　
  いいですねぇ。
  10,000ガバス相当の粗品＋ケアネットTVのDVDを進呈します。
  ご連絡お待ちしております。
  
  
• QP 　投稿日／2004年06月10日（木)
  トリヤベ先生お久しぶりです。どうもありがとうございます。
  　［279］一時廃業で、夏井先生が述べておられるように、わかっている人にとっては呼び名なんてどうでも良いんですよね。でも、患者さんには親しみを持ってもらえた方が良いですから。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年06月11日（金)
  「消毒してガーゼ」の治療法も名前がないのですから、名前なんてどうでもいいのかもしれません。
  ただ、今は「キャンペーン期間中」ですから、インパクトのあるネーミングが必要でしょうね。「保湿療法」はイメージも良くてよいと思います。
  ついでにテーマソングも「♪よーく考えよー・・保湿は大事だよー」（パクりですが。笑）
  
  
• なお＠整形 　投稿日／2004年06月11日（金)
  ↑笑いのある掲示板、好きです（笑）
  
  文献を探したら「conventional dressing」「occlusive dressing」って書いてあるのがありました。提案になってませんね(^^;;
  
  
• 内科のりーちゃん 　投稿日／2004年06月11日（金)
  うるおい･･･こっちも素敵ですね。
  
  あと思うことは湿ってちゃいいってもんじゃないですよね。あくまで適度なうるおい。周りはみださないうるおい。やめたいのは治癒への阻害行為。
  むむむ。私もなんか考えたい。
  
  李案：避難（シェルター）療法。　　なんかパンチが効いてないナー。
  　　　保護療法。　　お母さんみたいにやさしく包んであなたの力を最大限に引き出すわ。
  
  
• QP 　投稿日／2004年06月12日（土)
  イソジン塗ってヒー、ガーゼ剥がしてヒーからの「避難」も良いですね。得々と療法の説明をして理解してくれた患者さんが翌日アルギン酸塩ドレッシングを剥がされてイソジンをゴシゴシ塗られているのを見たとき、避難させてあげたいなぁと思います。閉鎖療法のおかれた現状を良く表す名称としては最高ですね。

［282］自家治療　�A 　投稿者／しゅんママ

先日、左手ばかり三度負傷しました。一度目はかすったのですが、二度目はかみそりでスッとやっちゃいました。ここずっとこうした傷にはハイドロコロイドを使っています。２日で治りました。と同時に小指のところの皮膚が欠損した形の傷もできてしまいました。運悪く週末で病院に出勤していなかったため２日、なんとかカットバンでごまかしていましたが水仕事のたびにはがれてくるのではがしちゃいました。湿潤環境におかないとダメだとわかりつつ。最初はなんともなかったのですが段々乾燥して傷はちんちくりんになりまわりは赤くなり、痛みも出てきました。そして今日、朝一番にハイドロコロイドを貼りました。今、うそのように痛みがなくなり白っぽく浸出液に覆われた傷がいとおしくなでなでしています。かみそりの傷もまあカットバンでも治らないことはないと思います。けど、痛みがなく、はがれず、早く治るのはこの方法でしょう。皮膚欠損の傷も小さくてもこんなに痛いのです。それが全く痛みがないなんてもう比べようがありません。いつも横目で痛い治療を受けている患者さんをみていますが、本当にかわいそうでなりません、。さて、今日ハイドロコロイドを貼ったこの傷は何日で治るでしょう。とっても楽しみです。 つ

• しゅんママ 　投稿日／2004年06月11日（金)
  自家治療、その後のけ経過です。三日目、ちとかゆみがでてきたのでハイドロコロイド、はがしてみました。創の周りの皮膚が浸軟していたので、アルギン酸塩をはり、フィルム材で固定しました。翌日、はがしてみると治っておりました。五日間で治癒いたしました。保湿療法は痛みがなく、良い治療法です。こういう治療がスタンダードになるといいんだけどなー。
  
  

［288］腋臭症手術後のちょっとした工夫拝見しました　投稿者／のり＠整形 　投稿日／2004年06月11日（金）

数年前形成外科のお手伝いをしていた時に確かに術後 の血腫が気になっておりました。
確かドレーンは入れていたような記憶がありますが、ドレッシング、圧迫に四苦八苦していたのを思い出しました。なかなかうまく固定できないんですよねー。

• hongmei 　投稿日／2004年06月11日（金)
  拝見しました。
  ペンローズドレーンを入れた経験はありますが、閉鎖式ドレーンを入れた経験はありません。今後検討します。ドレーンの跡が残るのは大きなデメリットです。
  
  液臭症の皮弁の固定は苦労します。最近CUSAでの治療が普及し、血腫形成の頻度、固定の期間が大幅に短縮しました。しかし、再発率は若干高いようです。皮弁法は保険適応の手術ですし、まだまだこの世に残りそうです。
  
  

［284］テープの剥離剤、粘着溶解剤 　投稿者／のり＠整形 　投稿日／2004年06月08日（火）

皆様の病院では医療用粘着テープを剥がしたあと、皮膚に残っている接着剤を除去するためにどのようなものを使っていますか？剥離剤、粘着溶解剤のなかでこれは使いやすい、もしくはこれは安いなどお薦めのものがあれば教えてください。

• hongmei 　投稿日／2004年06月08日（火)
  のり＠整形先生
  
  このHPのBBSに書いてあった「サニーナ（花王）」を使ってます。ちょっと力が要りますが、フィルムドレッシング材の糊を糊の線に平行に拭くと取れやすいです。試験的に導入し、当院スタッフにも評判は上々で某有機溶剤と完全に置換しました。欠点は拭いた後さらさらになり、糊が付きにくいので再度水拭きが必要な事です。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年06月11日（金)
  hongmei先生ありがとうございます。
  現在サニーナも試験的に使用しております。
  ただ、opeの退室時など急ぐときはリムーバー類の方がはやいですね・・・・
  数種試しておりますが、どれを正式採用にするかコストもあるので悩んでいるところです。
  サニーナとリムーバーのどれかの併用かな・・・？
  採用してある施設の意見も伺いたいところですが

［279］一時廃業　投稿者／QP 　投稿日／2004年06月03日（木）

半年振りくらいに投稿します。常連の皆さんお元気ですか。「新鮮外傷を閉鎖療法で治療している病院・医師」に登録させていただいてましたが、削除していただきました。通院の患者さんに、日替わりで今日は湿潤・今日はイソジンガーゼというパターンがまずいからです。来年からは自分だけで一貫した治療ができる環境になるため、一時廃業しました。また戻ってきます。

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年06月03日（木)
  ＱＰ先生，今までご苦労様でした。次こそは，先生の理想の治療ができる環境を整え，再登場されることを期待しております。心より，お待ち申し上げております。
  また，掲示板の方にはいつでも顔を出してくださいね。先生の書き込みがないのは，ちょっと淋しいです。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年06月03日（木)
  QP先生、はじめまして。
  先生が「落ちて」（パソ通用語です。書き込みがなくなる事）いらっしゃる頃に参加させていただいた新参者です。
  
  ＞日替わりで今日は湿潤・今日はイソジンガーゼという
  ＞パターンがまずいからです。
  
  診療科内で治療方針が一貫しないのは困りますね。私も先生と同様の理由で登録させていただいておりません。
  
  新しい環境のご準備などでご多忙と存じますが、お時間があれば是非このBSにもお越し下さいますようお願い申し上げます。
  
  
• QP 　投稿日／2004年06月07日（月)
  夏井先生・hongmei先生、温かいお言葉ありがとうございます。現職場においても、今のところゲリラ的にはがんばっております。hongmei先生私が「落ちていた」事を覚えていていただき感激です。
  
  ★どこかで（形成外科関係のHP?）見たように思うのですが、創傷の湿潤治療は世界的には進んでいて、日本が取り残されているのでしょうか。どなたか海外の動きをご存知ありませんか。
  
  ★石たちと渡り合っておられる方々は、経験があるかもしれません。
  『閉鎖療法』という言葉が、石に曲解されたことありませんか。
  実践しておられる方はとんでもない話ですが、ドレッシング剤で被覆して『閉鎖』というと、パンパンに腫れあがった皮下膿瘍を切開せずに放置しているような状態になっていると理解する石が居るのです。海外で、wet dressingという文字を見ますし、閉鎖療法より湿潤療法が呼び方としてベター(わかっている人にはどちらでも良い)かもしれません。
  
  
• 夏井@管理人 　投稿日／2004年06月07日（月)
  > どなたか海外の動きをご存知ありませんか。
  現在，アメリカとイギリスが先進地とされていたかと思います。しかし，進んでいるのは褥瘡と慢性下腿潰瘍などの「慢性創」の治療についてであり，新鮮外傷についてはほとんど手をつけられていない様です。海外の外傷治療のガイドラインは幾つかありますが，旧態依然とした治療とそれなりに新しい治療が混在しているように思われます。
  今回，パリの学会で展示発表を予定するのにあわせて海外の文献を探してもらいましたが，見つかるのは慢性創のみであって，その他には，ポリウレタンフォームを腹部縫合創離開の治療に使ったという北欧の論文があるくらいでした。
  
  ちなみに先日，ブッシュ大統領閣下が転倒して，見事に鼻尖部と上口唇をすりむきましたが，報道写真を見る限り，どうやら「乾燥させて治した」模様です。
  
  
• QP 　投稿日／2004年06月07日（月)
  夏井先生、resありがとうございます。ブッシュ大統領、今回はマウンテンバイクでの転倒ですが、少し前にも転倒して顔面に受傷してます。何かの前触れで無いと良いのですが。
  新鮮創に関して、日本の夏井が世界の夏井になる可能性あるってことですよね。
  
  
• くじら＠整形外科 　投稿日／2004年06月09日（水)
  先生始めまして。
  
  >『閉鎖療法』という言葉が、石に曲解されたことありませんか
  
  これは常々感じていました。閉鎖→ドレナージが効かない→汚染創には使えないという発想があるようです。ドレナージの効く、効かないと乾燥、湿潤は全然別のことなんですけどね。閉鎖療法より湿潤療法のほうが誤解を受けにくいし治療法の概念からも正確な呼び名のような気がします。わかってる人には確かにどっちでもいいことですが。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年06月09日（水)
  QP先生
  
  >『閉鎖療法』という言葉が、石に曲解されたことありませんか
  
  議論ができる皆様の施設が羨ましいです。意見が違うとはいえ、「石」の皆様も多少なりとも創傷治療に関心を示しているからです。
  今の勤務先では創傷治療に皆関心が低いため、「乾燥環境」にして、皮下の膿瘍を開創/切開しないで無効な抗生剤をだらだら投与なんて事しばしばです。湿潤創傷治療をしていても「あ、そう。じゃ、やっといて。」って感じで何も言われません。議論してみたい。（苦笑）
  
  私は「閉鎖療法」は引用文を除いて最初から使わず「湿潤創傷治療」という言葉を使っています。治療法によっては閉鎖でなくなるからです。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年06月09日（水)
  >『閉鎖療法』という言葉が、石に曲解されたことありませんか
  
  私は別に名称にこだわっていませんので，「湿潤療法」でも「湿潤創傷治療」でもいいと思います。どういう名称にしましょうか？
  
  
• なお＠整形 　投稿日／2004年06月09日（水)
  私は「閉鎖療法」で今まで発表してます(^^;;
  確かに以前から「正確には半閉鎖かな？」と思いながら疑問は感じてましたが、まあ名前で決まるわけではないのでいいか〜って・・・
  
  当院も「やっといて〜」傾向が見られます。今まで褥創は皮膚科の先生が見てたのですが最近全くやる気なしでユーパ○タ攻撃・・・閉鎖療法をやるようになって褥創も整形にやってくるようになりました・・・
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年06月10日（木)
  to　なお＠整形
  
  慣れてくれば少しづつ自分なりの使い分けができるようになりますが、初心者は毎日キズを観察することから入ったらよいのではないでしょうか？
  極端な話アルギン酸塩のみ、もしくはポリウレタンフォームのみでも治療可能です。
  私も最初の一年目はアルギン酸塩がない状態で（他のものはありましたが）治療しておりました。必要なものが全てそろってからこちらの方に登録していただきましたが。
  
  
• QP 　投稿日／2004年06月10日（木)
  なお＠整形先生
  若い者が考えていないから、なお＠整形先生の存在意義があるのでしょう。
  　はじめは典型例から手を染めて、機械的にやってみて、問題意識がわき、考えて、それからだんだんと技が身についてくる、私はこのプロセスを歩み続けています。そのはじめのあたりに居られ、考えるゆとりが少ない状態の方も居られるのでしょう。いつの日かうまく治療されるようになると思います。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年06月11日（金)
  当院皮膚科、形成外科の若い衆の場合は浸出液が多い、緑、黄色などの色が付いていた場合「感染だ！」とすぐに従来の治療、それも抗生剤や消毒剤入り外用剤に戻してしまいます。漫然と被覆材を使うより「たちが悪い」です。（笑）

［285］新しいタイプの創傷被覆材　投稿者／nonechi 　投稿日／2004年06月09日（水）

［281］診療科別「閉鎖療法」の普及率 　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年06月07日（月）

主旨がそれたので別スレ立てます。
なお＠整形先生

インパクトのある症例があれば1例報告でもよいのでは？是非学会でもご発表していただきたいと存じます。

＞整形外科以外の世界では閉鎖療法はどのくらい普及しているのでしょうか？
非常に興味深いご質問、ありがとうございます。
日本形成外科学会会員数約4000人だそうです。整形外科と同様1％が閉鎖療法を行っているとすると、形成外科医はたった40人！少なっ！他の科と重複して入会している医師も多いので、実際の人数はもっと少ない可能性があります。どうりでこのHPの登録数が少ないわけです。医局の同門で閉鎖療法をやっている事が確認できたのが私を含めて4人でした。

他の診療科の皆様、いかがです？

［280］「上皮化，そのあとに」について　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年06月04日（金）

　形成外科医は「手術や怪我の後肥厚性瘢痕、ケロイドになったらどうしよう？」と常に心配しており、「傷が治りました。はい、さようなら」ではなく、ついつい「○か月後にまた来てね」と長くfollow upするものです。診察室に入って一瞬見ればわかるので診察時間はとても短く、しかもお金もかかるし、一部の患者さんにとって「なんでこれだけのために病院に行かなきゃならないの？」迷惑かもしれません。さて、

1. 瘢痕を拡大させないためのテーピング
   3か月後は明らかにテーピングした方が瘢痕の拡大は少ないが、1年くらい経つとテーピングしないのとあまり変わらないという報告があるそうです。私もテーピングの瘢痕拡大の防止効果には疑問があります。師匠の真似をして私は顔にはテーピングしていませんが、特に肥厚性瘢痕やケロイドが生じて困った経験はありません。ただし、お化粧しない方（男性、お子さん）の日焼け防止のためにテーピングをお勧めする事はあります。
   
   
2. ケロイド、肥厚性瘢痕の治療として切除後の再発予防にステロイド局注、放射線照射、トラニラスト内服を行う事があります。しかし、「真性ケロイド（誘因なし、または虫刺されのような軽微な傷からも発生し、拡大する）には勝てない」というのが正直なところです。肥厚性瘢痕は深い傷、不適切な治療で生じたものであれば本人の体質に問題なければ切除（この際拘縮を予防するように手術法を考えますが）だけで成熟瘢痕になったりします。圧迫療法も有効な人もいます。ただし、圧迫療法で成熟瘢痕になった場合瘢痕の幅は広くなります。
   
   
3. 放射線治療については発ガン性の問題もあり、適応は慎重でなければならないと思っております。

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年06月04日（金)
  ＞　私もテーピングの瘢痕拡大の防止効果には疑問があります。
  「育ち盛りでお肌ぴちぴち」のお嬢様方の大腿部なんかは，何をしても瘢痕の拡大は防げないようです。結局，拡大しようとする内部からの圧力とテープの力比べですから，弱いんですね。
  
  ＞　ただし、お化粧しない方（男性、お子さん）の日焼け防止のためにテーピングをお勧めする事はあります。
  私もよく，日焼け止めとして絆創膏（3Mの茶色のテープ）を張ってもらいますが，実際の紫外線遮断効果はどのくらいなんでしょうね。私は一応，「2枚重ね，3枚重ねしてね」と説明しています。
  
  
• なお＠整形 　投稿日／2004年06月04日（金)
  整形外科医は抜糸後「治ったね！よかったね！今日で終わりだね！」という事が多いと思います(;^_^A アセアセ・・・
  もうちょっとfollowした方がよいでしょうかね。。。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年06月04日（金)
  タイトル：テーピングの紫外線防止効果など
  まとめレスで失礼いたします。
  
  夏井先生
  
  ＞「育ち盛りでお肌ぴちぴち」のお嬢様方の大腿部なんかは，何をしても瘢痕の拡大は防げないようです。
  
  形成外科は瘢痕を広げないためには何だってやります。
  コルセットで関節を曲げないようにして、例え関節が拘縮してリハビリが必要となろうとも。（苦笑）私はやりませんけど。
  
  ＞私もよく，日焼け止めとして絆創膏（3Mの茶色のテープ）を張ってもらいますが，
  ＞実際の紫外線遮断効果はどのくらいなんでしょうね。
  
  3Mでない他社がその会社の製品を売るために持って来たデータですが、3Mのスキントーンの紫外線カット率は50％位だそうです。ですから、完璧にカットするには先生がなさっているように2枚重ねてはらなくてはならないようです。
  
  なお＠整形先生
  
  整形外科は外傷、緊急手術など何かとお忙しいと思います。先生の勤務なさっている施設または近傍に形成外科があれば、傷跡の事は形成外科に御任せ下さい。傷跡をきれいにすることに「命」をかけてます。（ちょっと大げさ）近傍になければちょっとだけ気をつけていただければ患者さん、特に若い女性達に喜ばれるでしょう。
  
  
• なお＠整形 　投稿日／2004年06月05日（土)
  自我自賛みたいで申し訳ありませんが、普段からキレイに縫合するようには心がけています（少なくとも当院の他の整形外科医よりは！）。なので手術後半の縫合では当院の他の整形外科医より時間かかってしまいます。その分メインの部分は早く済ませますが（笑）それを分かってか介助の看護士さんからは遅くてもとりあえず文句出ません（笑）
  膝の手術などでは「ROM拡大＝キズが汚くなる」なので気にしそうな患者さんには「膝曲げるのやめてキレイに治すか、キズはそこそこで我慢して膝曲げるかどっちがいい？」ってお聞きしてます(^^;;
  以前勤めていた病院には形成外科医がおりましたので、靭帯再建などピチピチ系は再建手術後に形成外科の先生に入って頂いて閉創をお願いする事もありましたが、今の病院には形成外科医がおりません。
  前置きが長くなりましたが、近隣の市中病院に形成外科があるのですが、まだ消毒をしているとの情報を得ております。なので、困った患者さんにはここに登録されている形成外科に行くよう勧めています。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年06月06日（日)
  なお＠整形先生
  ＞普段からキレイに縫合するようには心がけています
  ＞（少なくとも当院の他の整形外科医よりは！）。
  なお先生のような外科医が増えると我々形成外科医の商売はあがったりですが（笑）、喜ばしい事です。時代の流れはよりqualityの高い医療を要求しています。「きれいに」縫う、というより創傷治癒が正しく、早く行われる縫合法により肥厚性瘢痕の発生を少なくできるような気がします。縫合した結果は縫合直後でなく、抜糸して半年後以降に出ると思ってます。
  
  ＞それを分かってか介助の看護士さんからは遅くてもと
  ＞りあえず文句出ません（笑）
  良い環境で羨ましいです。当院は他科の手術の閉創に形成外科が入ると「手術が遅くなる」と麻酔科医、看護師さん達から白い目で見られます。（苦笑）
  
  ＞「膝曲げるのやめてキレイに治すか、キズはそこそこ
  ＞で我慢して膝曲げるかどっちがいい？」
  患者さんの求めている事は「傷もきれいに治って、膝も動く」です。患者さんは臨床医に「科学者」ではなく「魔法使い」である事を求めています。我々は人間ですので、魔法よりはるかに劣る科学の力で患者さん、いや我々も求めている真のゴールに少しでも近付かなければならないと思ってます。
  
  ＞近隣の市中病院に形成外科があるのですが、まだ消毒
  ＞をしているとの情報を得ております。
  このHPの開設者が形成外科医の夏井先生なのに「外傷を閉鎖療法で治療している医師」に形成外科医の登録が非常に少ないのが残念です。外科が細分化された今「創傷治療のスペシャリスト」として形成外科医に是非とも創傷治療をもう一度見直してほしいと切に願うこの頃です。
  
  
• なお＠整形 　投稿日／2004年06月06日（日)
  先日の日本整形外科学会でS社のブースでアイス食べながら（笑）このなかで閉鎖療法やってる整形外科医は何％かね〜？って話題になり、S社の方は１％くらいでしょうか？と答えていました。日整会で発表できれば良いのですが、ここでは数字を求められるので絶対石頭からブーイングだよね〜ってs社の方と苦笑して話は終わりました。細かい事言われない集談会は狙い目なので（笑）布教のためとにかく発表しようと心がけています。
  話が反れてしまいましたが、整形外科以外の世界では閉鎖療法はどのくらい普及しているのでしょうか？形成外科や皮膚科は専門家と思っていますが、上記の如く近隣の市中病院では消毒してるそうですし、当院皮膚科医もユーパ○タいっぱい使っています。

［273］N社のロールタイプフィルム　投稿者／カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月29日（土）

　先日公約したN社のロールタイプ未滅菌フィルムが入荷しました。
　使用感ですが、多くの面でS社のものよりメリット大と思います。

1. フィルム自体がS社のものより薄い。
   故に装着感が低く、密着性も高い。反面当然弱い。
2. 貼付が容易
   S社のものは上の厚いフィルム（意味分かりますよね？）を取り除くのに一苦労しますが、N社のものは剥がしやすい工夫がされている。
3. コストが安い

• hongmei 　投稿日／2004年05月29日（土)
  カネコ先生
  
  ついに入荷したのですか！？
  
  S社のものを患者さんやご家族に近所の薬局で買ってもらって使ってもらってますが、お年寄りが多く、使い方の誤り（上層の格子模様のフィルムを剥がしてない）や使いにくいという苦情もよく聞きます。
  N社のものがこの点について改善されているか知りたいです。
  御安い事も非常に魅力的です。
  
  当院はつい先日S社の製品を正式採用したばかりなのに、また申請し直さなければならないかもしれません。（苦笑）
  
  
• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月31日（月)
  N社のものがS社のものに比べて劣っているな・・・と言う点について・・・。
  
  利点は欠点の裏返しで、薄く密着性がよいというのが使用方法によっては弱点になりそうです。
  1. 薄く密着性がよいため交換時に皮膚から剥がすのが大変です（特にお年寄りのように指先を上手く使えない人には）
  2. 薄く弱いのでドレーンの固定には不向きかもしれません。
  これらの欠点を考慮してもS社のものより非常に使いやすいです。特にS社の「格子状のフィルム」を剥がす大変さは完全に解消されていると言っていいと思います。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月31日（月)
  当科でもN社に確認しました。
  製品名は「パー○ロール」です。
  規格は某S社と同じで幅5、10、15cm、長さは10mです。
  お値段をうかがったところ、S社の定価より若干御安めでした。
  サンプルを取り寄せて使用感をまたご報告いたします。
  
  
• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月31日（月)
  ＞hongmei先生
  ありゃ？？、え〜とN社違いのようです(^ ^;。
  当院で入荷しているのは注射針等で有名なニプロのもので商品名は「サージット　ロールタイプ」です。
  どうやらこう言う話の時のイニシャルトークや伏せ字はまずいようですね(^ ^;
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年06月01日（火)
  カネコ先生
  
  このスレの元の話題は［256］【未確認情報】新製品？でした。
  
  「サージット」は「新製品」ではないので、
  お分かりいただけていたと思っておりました。
  ただし、この製品は使用した事がありませんので
  先生のコメントは参考になりました。サージットは
  新製品を含めたロールタイプの未滅菌のフィルムドレッシング材のうち一番安価なような感じがします。
  
  私が気になっていた製品は「日東メディカル」の製品です。
  皮膚に優しいタイプの糊を作るのが上手い、他の製品でもそうですが、後発メーカーですので価格設定を頑張っている、という理由で期待していたところです。
  
  
• 近江@精神科 　投稿日／2004年06月04日（金)
  失礼いたします。
  こちらのスレを拝見して、早速メーカーに問い合わせてサンプルを送ってもらい、本日使ってみました。S社のものよりも確かに上のフィルムが剥がしやすい印象をもちました。また、貼付したときの肌へのフィット感（貼り付けやすさ、なじみやすさ）もよいように思いました。薄いゆえに、上のフィルムを貼る前に切れ込みをひっぱって剥がしやすくするとき（おわかりになるでしょうか。）、力の加減で容易に真ん中がまっぷたつにさけてしまいます。ですが、これも慣れだと思い、そう使いにくい印象は持ちませんでした。
  仕入れ値は問屋に問い合わせ中なのでまだ不明です。また、昨日の夕方16時過ぎにメーカー支社に電話して、翌日の15時にはサンプルが宅急便で届くあたり、好印象をもちました。
  
  こちらのスレを参考にさせていただきたいと思います。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年06月04日（金)
  私のところにも日東メディカルの「優肌パーミロール」のサンプルが届きました。問い合わせからわずか2日でサンプルが・・・。同社の意気込みでしょうか。
  
  自分の前腕に10時間貼ってみました。
  S社の製品より薄いです。使いやすさは・・・このタイプのものはあまり変わらない、って感じでしょうか。
  
  10時間後に前腕から剥がして足に張り替えてみました。皺になりますが（当然ですが）貼れます！これが「優肌」シリーズの特徴だそうです。足にも8時間位貼りっぱなしにしました。果たしてこれが診療の際何の役に立つかは不明です。（笑）
  
  前腕に貼っていた時「かゆい」と2回くらい感じましたが、別の事をしていたら忘れました。
  
  定価は規格により若干異なりますが、S社のより500-600円御安いようです。

［278］壊疽の治療に用いる末梢循環改善剤　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年06月01日（火）

虚血性の皮膚潰瘍に用いる末梢循環改善剤（経動静脈投与）のうち皆様がより効果的と思われるのは何ですか？

私が今まで使用した薬剤の印象は

1. PGE1製剤（リポ製剤でない）：血管痛、血圧低下、心不全などが起こりやすく、あまり使ってません。自分で用いるなら合併症のあまりない方の微小血管吻合の術後位です。壊疽に対して他科が使っているのをみると、持続点滴は効果的と思います。
2. リポPGE1製剤：血圧低下が起こりにくく、1ショットで使えるので患者さんのQOLも保てて、血管痛も少なく、腎不全の患者さんにも水分を投与しなくて済みます。使いやすいのですが、壊疽に対する効果としては最初はよく効きますが、次第に頭落ちになってくる印象です。
3. アルガトロバン：点滴の時間が長いのがよくないです。効果は1週間後以降に出てくるような印象です。リポPGE1製剤の効果が頭落ちになった方にも有効でした。

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年06月04日（金)
  ＞　1.PGE1製剤（リポ製剤でない）：血管痛、血圧低下、心不全などが起こりやすく
  リポ製剤でないプロスタグランディン点滴による血管痛ですが，メイロン1Aを点滴中に入れるとかなり少なくなります。点滴中の患者さんに聞くと「全く痛みがないよ」と答えてくれる人がほとんどでした。
  この場合は200mlの生食かソリタT1に入れて使用するため，どうしても水分負荷が多くなりますので，心不全の既往がある患者では慎重投与が必要ですね。私も1例，痛い目にあいました。
  ただし，血管拡張作用については最も安定した効果を持っているように思いますし，投与終了後の血管拡張効果が長続きするようです。
  
  ＞　2.リポPGE1製剤：（中略）壊疽に対する効果としては最初はよく効きますが、次第に頭落ちになってくる印象です。
  私も同じ印象を持っています。最初はいいのですが，次第に効きが悪くなるような印象です。また，切断指再接着に使った経験では，投与している最中はいいのですが，投与終了後にリバウンドのように指が冷たくなる（その後回復しますが）例を何例か経験しています。
  
  最近，外来で外傷患者ばかり見ているため，血管拡張薬を使う機会がすっかりなくなったため，以前の治療で感じた印象をまとめてみました。
  
  

［243］褥創担当医がいなくてもチームは動くものでしょうか。 　投稿者／近江 　投稿日／2004年04月19日（月）

2003/09/27にカキコさせていただき、ご意見を伺いました。その節はありがとうございました。（ちなみに。あの患者様は、紙パンツにかえ、その後胃ロウを増設し、間もなく治癒に至りました。再発と治癒を繰り返してはいますが、ごく軽くすんでいます。）
私の勤務先はいわゆる精神病院です。病棟が５つあり、病棟によってナースの処置レベルに差があるのが現状です。全病棟を回診しているのは当院の褥創管理担当医である私ひとり。全く知識を持たないナースしかいない病棟もあるので、病棟間格差は埋められません。仕方ないのかもしれませんが…。精神科特例やら何やらでナースも最低限ぎりぎりでやっているので、新しい処置の知識を勉強するように強要しがたい処があります。
「私がいるうちはまあいいか」と先送りにしてきたツケが廻ってきたようで、来年の4月に他の施設へ私が移動になる可能性がでてきました。私が当院に赴任する前から褥創に取り組み、知識も（こちらでも）充分通用するナースがいます。彼女に回診を任せたい処です。私の後任者は褥創の知識は皆無の筈。褥創だけではなく、皮膚処置一般までもいつのまにか取り扱っている現状を考えると、経験のある人間が回診を…と思うのですが。
私以外の常勤のドクター4人もまた創傷処置をこれから勉強となるとお忙しい方ばかりなので難しいと思います。（30代前半の私以外が全員50代と40代、しかも40代のドクターは副院長です。管理職多し。）

褥創管理チームの委員長には彼女の名前がついています。委員長なのはともかくとして、実際に回診をして処置の指示を出して…というと同業のナース同志では難しいことらしい。
もし、ナースを実際の処置上のトップとしてうまくやれている処がありましたら、教えていただけないでしょうか。

［274］閉鎖療法の適応について　投稿者／田舎の整形外科 　投稿日／2004年05月29日（土）

田舎で開業している整形外科医です。以前から創傷治療ににハイドロサイトやデュオアクティヴ等を使用しています。閉鎖療法の威力にはいつも驚かされておりますが、時に肉芽が盛りすぎて上皮化しなかったり、創傷治癒が遅れたりすることがあるようです。こんなときにガーゼに変えたりするとスーと治癒したりすることがあります。もう語りつくされた話題かもしれませんが、あえて皆さんのご意見を伺いたく投稿しました。よろしくおねがいいたします。

• hongmei 　投稿日／2004年05月29日（土)
  田舎の整形外科医先生、初めまして。
  
  短い経験からですが、閉鎖療法は生体での細胞培養で、感覚的には「盆栽、ガーデニング」みたいなものと思っています。ですからかなり厳格な培地、medium（これが浸出液でしょうか）、contaminationの制御が必要と思います。温度、湿度はさておき、浸出液の量の管理がなかなか難しいように思います。量が多ければ患者さんの不快感や周囲の接触性皮膚炎を起し、少なければ創治癒が遅延します。私も経験がありますが、先生がご経験になった創は「浸出液の量が多過ぎた」のかもしれません。浸出液の量に合った創被覆材を考え（ラップのみからおむつまで）、盛り上がり過ぎた肉芽は「切除」して周囲表皮のレベルにそろえる（これは剪定みたいなものでしょう）ようにしなければならないと思います。
  
  
• 田舎の整形外科 　投稿日／2004年06月02日（水)
  hongmei先生
  ありがとうございます。
  早速、肉芽過剰の創に剪定を行い、ハイドロサイトにて経過観察中です。
  今後も浸出液に応じて創被覆剤を考慮しようと思います。

［277］自家治療（笑）　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年06月01日（火）

先週自分の内果部の靴ずれ（直径7mm程）を湿潤創傷治療で治療しました。治癒までに5日かかりました。
そこで雑感を。

1. 受傷当日はオ○サイトがなかったので、優○絆を貼りました。受傷時の痛みはほぼ0に。しかし、次の日オ○サイトを貼ったら軽いのですが痛みが出現して2日続きました。
2. オ○サイトだけでは3日間程浸出液で靴下が汚れて不快でした。特に大きな創をお持ちの患者様に「もれたらティッシュで拭いてね」は非現実的だと思います。
3. 自宅では食品用ラップを貼付し、周りをテープでとめましたが、内果部は動くのでラップがすぐズレます。動く部位はフィルムドレッシング材がよいです。
4. また、余った生食（笑）で洗浄してみましたが、洗浄中は思ったほど痛くない・・・しかし、洗浄後しばらくして「ピリッ」とする痛みが数回起こりました。水道水ではそのような痛みはありませんでした。やはり洗浄は水道水か！？
5. 受傷後3-4日目の創の状態は浅い潰瘍のはずなのになぜかやや黒みを帯びた赤色の肉芽組織のような外見でした。創の大きさは変化なし。「深くなったのかな？」と心配しました。浅い潰瘍でよくみる経過とはちょっと違いました。受傷したレベルが予想より深かったのかもしれません。
6. 「内果部になんで靴擦れ？」と思われる方のために。（思わない？）アンクルソックス（くるぶしが見える）を履いて運動したため、むき出しになっていた内果の皮膚と靴の一部が摩擦を起こしたためです。もうアンクルソックスでその靴を履くのはやめます。
7. 経過を写真に撮っておけばよかった！（笑）

• のり＠整形 　投稿日／2004年06月01日（火)
  >2.オ○サイトだけでは3日間程浸出液で靴下が汚れて不快でした。特に大きな創をお持ちの患者様に「もれたらティッシュで拭いてね」は非現実的だと思います。
  
  自家治療の場合は（私も現在指に大きな表皮剥離が・・・）オプサイトフレキシフィックス貼っています。滲出液が多い場合はオプサイトウンドの方が現実的かも・・・
  まあ、実際の話外来では、滲出液の多い患者には他の被覆材を選択していますが。
  あくまでそんなに滲出液の多くない人にオプサイトウンドを使用しています。
  どうしてもロールを使用したいのなら、ギプスの下巻き用の白綿（オルソフト等）を上から巻くか、本人に数回分切って渡してもれたら交換して頂くのが良いのではないでしょうか？
  
  >3.自宅では食品用ラップを貼付し、周りをテープでとめましたが、内果部は動くのでラップがすぐズレます。動く部位はフィルムドレッシング材がよいです。
  
  固定材料はトリヤベ先生おすすめはナイロンストッキング。いやなら100円靴下でもよいのでは？
  オルソフトだと厚く巻くと靴が入らなくなりますので。
  
  

［272］遺伝子治療 　投稿者／内科のりーちゃん 　投稿日／2004年05月28日（金）

循環不良による潰瘍の治療に自分の骨髄から血管再生能のある細胞をよってきて潰瘍付近に打ち込む、という治療があるんですね。ＡＳＯでかかとが黒くなった方がいて悩んでいると近くの大学でその「遺伝子治療」が可能と聞きさっそく押しかけて話を聞いてきました。入院は約1ヶ月でまず全身にガンが無いか調べて自己血輸血の準備をして全身麻酔で骨髄採取…フムフム…
「それで局所処置は…？」と聞くと
「（何言ってんの？）フツーですよ。」
「フツーと申しますと、あの、ガーゼとか…」
「（そんなことよりアカデミックなこと聞いてよね！）私たちは細胞を打ち込んで局所は皮膚科の先生に来てもらうのよね。（だからよく知らない）ガーゼしてるよ。」とのこと。
なーんてことでしょう！初対面にもかかわらず「それもったいないです！ガーゼをやめたら成績が上がるのではないでしょうか？」と思わず言ってしまいましたがベテラン先生は動揺なさらずただ疲れた顔をなさって去っていかれました。遺伝子治療の効果は血管造影ではわからないほどの網細血管の増生だそうで「潰瘍の治癒をもって治療効果とする」そうです。他の施設の遺伝子治療も局所は消毒ガーゼなんでしょうか。ＡＳＯの方は悪化が無いためもうしばらくうちでがんばることにしました。

• けん 　投稿日／2004年05月28日（金)
  私の出身大学でも遺伝子治療を行なっています。第一例目の経過をみたときに大学以外の病院で血管外科をしているものが同様に思ったのが（バージャー病の足趾潰瘍の症例です）、『この潰瘍は入院して安静、血管拡張剤の点滴で治るやん』です。
  当初血管造影を比較して微細な血管が増えたと言っていたのが、実はほとんどの発表で血管造影のphaseが違ってあたかも血管が増えたように見せていたんですね。最近は血管造影でみえないような血管が増生するというコメントが多い様です。
  遺伝子治療を肯定するつもりも否定するつもりもありません。ただやはりfirst choiceは血行再建と思います。血行再建ができない症例に対しては有効手段をなりうる可能性はあると思いますが。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月29日（土)
  当院にも近隣の施設から「患者さんを紹介してください」という主旨の手紙が皮膚科、整形外科、形成外科に来ました。その施設はりーちゃん先生のお話の如く「骨髄幹細胞移植」でした。骨髄も採取し、採取後大腿の筋肉に何回も（！）その幹細胞を注射するそうです。患者さんの苦痛はかなりでしょう。
  幹細胞移植の結果は見た事がありませんが、見た事がおありの方はまた感想など御聞かせ頂きたいです。
  　それから某O大学がやっているHGFの局注療法の講演（始まったばかりの時ですが）を聞きに行った事があります。足の壊疽に対して「よくなっています」などと見せられた写真、治療期間などを見て「ふつーの治療（この頃は恥ずかしながら消毒、ガーゼ、各種外用薬を使用してました。）と変わらない」という印象でした。
  
  　個人的にはこのような遺伝子治療は。壊疽が起こってからでは遅く、起こる前の段階で行った方がよいのではないか？と思います。
  
  皆様、いかがでしょう？
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年05月30日（日)
  先日，東京大学整形外科主催の講演をしてきましたが，その後の懇親会の場で助教授の方（だったと思います）から，「整形外科でも組織再生医療の研究が進んでいるが，このような創傷治癒の理論，消毒行為の根本的見直しをして，処置の方法を考え直さないと，どんな実験をしても意味がないことがよくわかった」と意見が一致しました。
  
  hongmei先生が書き込まれているように，壊死が起こってから何をしても意味がありません。死体に点滴するようなものです。
  「砂漠を緑に」はスローガンとしては美しいけれど，「砂漠になる前に手を打って緑を守ろう」でなければいけません。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月30日（日)
  夏井先生
  
  先生のお力により天下の東大の先生にご理解いただけたので、きっとこれからの再生医療は効率的な方向に変わってくるかもしれませんね。喜ばしいことです。
  
  壊疽に対する幹細胞移植、HGF局注などの遺伝子治療を壊疽が起こる前の間歇性跛行の頃などに行うと各種の血行再建術（PTA,バイパスなど）が不要になる日が来るかもしれません。これは虚血性心疾患にも応用でる・・・かな？
  
  
• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月31日（月)
  ＞hongmei先生
  
  ＞壊疽に対する幹細胞移植、HGF局注などの遺伝子治療を壊疽が起こる前の間歇性跛行の頃などに行うと各種の血行再建術（PTA,バイパスなど）が不要になる日が来るかもしれません。これは虚血性心疾患にも応用でる・・・かな？
  
  う〜〜ん・・・どうでしょう。HGFにせよ、骨髄幹細胞移植にせよ、道路に例えれば一般道(田舎道)を建設するようなもので、高速道路や幹線国道（浅大腿動脈などの太い血管）なしに渋滞解消するのは難しいのではないでしょうか？
  　おそらくこの治療では潰瘍や安静時疼痛は改善しても間欠性跛行は治らないのでは・・・と半分素人ながら推測しています。
  ASOやTAOのfontaine�V度でバイパス不能例での適応が一番じゃないかと思います。
  　心疾患に置いても同様で、心筋梗塞には至らなくても労作時狭心症は続くような気がします。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月31日（月)
  タイトル：意味があるのか？遺伝子治療
  
  カネコ先生
  
  ＞道路に例えれば一般道(田舎道)を建設するようなもの
  ＞で、高速道路や幹線国道（浅大腿動脈などの太い血
  ＞管）なしに渋滞解消するのは難しいのではないでしょうか？
  
  わかりやすい例えでのご説明ありがとうございました。
  と、言う事は今の遺伝子治療は手足関節より末梢、手指足趾の血行障害、それも壊疽が起こる前の段階でしか意味を持たないような気がしてきました。壊疽の治療に関しては治療期間、有効率が湿潤創傷治療+循環改善剤とそう変わらない、いや、湿潤創傷治療+循環改善剤（プロスタグランディン、アルガトロバン投与）の方が良好な気がします。
  
  
• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月31日（月)
  ＞hongmei先生
  
  え〜と、誤解があるようですので再度・・・。
  
  　私は遺伝子治療に意味が無いとも思っていません。ご存じのように現行の保険ではPGE1などの投与は1ヶ月に2週間までの投与しか認められていません。潰瘍形成のあるバイパス不能例の場合、局所湿潤療法＋PGE1の2週間投与で改善する潰瘍はほとんどないんじゃないかと思います。こういった症例での遺伝子治療は潰瘍改善、疼痛改善に有効じゃないかと思います。（もちろん湿潤治療が前提となりますが）
  　一方、間欠性跛行例についてはADL改善のためには遺伝子治療では不十分で、可能である限りバイパスの適応じゃないかと思います。
  　つまり、hostやgraftの不良例で安静時疼痛を伴っている場合、または潰瘍形成している場合には他に方法が無くて行うものじゃないかと・・・
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年06月01日（火)
  タイトル：意味がないと思うのは個人的な意見です
  
  カネコ先生
  
  先生がご心配のような誤解はしておりません。
  このスレッドについての私の1番最初のresに書いたのですが、今行われている遺伝子治療は「潰瘍形成してからでは遅い」というのが私の現在の意見です。そして、太い動脈のかわりにならないのなら、ということで、「ごく末梢の循環障害以外意味がない」という意見になったのです。
  HGFの投与については当施設から壊疽の患者様を2人位紹介してますが、いずれも「効かないかもしれない・・・」というお返事でした。紹介した患者様が他に治療法がないほど重症例ではありましたけど・・・。
  結局HGF投与は行われず、でした。
  意味がある使い方としては透析患者様の内シャント設置後の手の循環障害予防、即効性があるならコレステロール塞栓症のごく早期の治療（無理かも）などかな？と
  思いました。
  
  ご指摘の通り循環改善剤は2週間（最長4週間）の保険請求の壁があります。しかし、今行われている遺伝子治療では代替できないのではないか？と思うのです。

［275］ラップ療法における工夫　投稿者／kikuyan 　投稿日／2004年05月29日（土）

田舎の内科医です。創傷治療に被覆剤に加えてラップを使用していますが、変な質問で恐縮ですが、ラップを切ってはるときに、ふちが丸まってしまってそれを元に戻すのに四苦八苦することが多いのですが、皆様、どのように工夫しておられますか。また、ラップは１重で貼ったほうがよいでしょうか。余ったのを、２，３重にして貼ることもあるのですが、しわができて密着が悪いような印象です。それと、ラップをはっていると、むれるためか、翌日には皮膚がふやけて白く、しわしわになることもあるのですが（先日熱傷の人で経験）、特にそれでも問題にするほどではないのでしょうか。ご意見お聞かせください。

• toriyabe@ラップ療法 [HOME] 　投稿日／2004年05月30日（日)
  ＞＞被覆剤に加えてラップを使用
  どのような処置をしているのでしょうか。
  
  
• kikuyan 　投稿日／2004年05月31日（月)
  書き方が悪かったようです。ラップと被覆剤を同時に併用しているという意味ではなくて、ラップを使用したり、ハイドロコロイドなどの被覆剤を使ったり・・・という意味です。舌足らずでした。
  
  

［269］ラップによるかぶれ　投稿者／MCMC@内科 　投稿日／2004年05月24日（月）

非常に初歩的な質問なのですが、ラップ自身に皮膚がかぶれてしまうケースってあるでしょうか？軽度の擦過傷を負ったとメールで相談をうけた知人にワセリンとラップ処置をすすめたところ、翌日からラップを貼った部分がかぶれてかゆいとメールが来ました。自分で実際に見てませんのでこれがラップのせいなのか、外傷によるものなのか判断できません。ラップ自体によるかぶれを訴えられたりする患者さんはいますでしょうか？私自身は経験ないんですが、なんせ症例数が少ないもので・・・（^^;）
もしそのような症例がありましたらご教示よろしくお願いいたします。

• のり＠整形 　投稿日／2004年05月24日（月)
  ラップにかぶれる症例あります。
  他の被覆材も同様にかぶれる方がいらっしゃいます。
  私はその時はワセリンだけにすることがあります。
  
  ただ不思議なのはラップをオプサイトに切り替えたり、オプサイトをラップに切り替えると治る症例もあります。
  治療法を変えずに、風呂に入ってもらってその後またラップやオプサイトを継続しているうちに治癒する人もいるのも事実です。
  わかりにくい文章で申し訳ありません。
  
  
• toriyabe@ラップ療法 　投稿日／2004年05月25日（火)
  ラップのかぶれ
  これは、いろいろな病態が背景にあると思います。
  赤くなればなんでもかぶれですが。
  
  
  1. ラップの素材、表面にコーティーングしている物質、フィルムドレッシング材の素材・粘着材などに対するアレルギー反応。
     ＞＞貼った部分が、くっきり明瞭に赤くなるでしょう。（＜＜私見）
  2. フィルムの下に貯まった生体物質（汗、アカ、膿）などが原因の接触性皮膚炎。
  3. 白癬症、カンジダ症。
  こんなものを念頭に、観察しましょう。
  
  皮膚の浸軟＞＞圧迫により生じた�U度の褥創。または外用薬の基剤（クリーム）が原因。
  
  
• MCMC@内科 　投稿日／2004年05月26日（水)
  のり先生、鳥谷部先生、返信ありがとうございます。
  ラップにかぶれる症例もあるんですね。今後はそのことも念頭に置いて対処させていただきます。
  一応その知人のキズはワセリンのみでほぼ完治したようです。ありがとうございました。
  
  
• toriyabe@ラップ療法 [HOME] 　投稿日／2004年05月27日（木)
  
  1. ラップの素材、表面にコーティーングしている物質、フィルムドレッシング材の素材・粘着材などに対するアレルギー反応。＞＞貼った部分が、くっきり明瞭に赤くなるでしょう。（＜＜私見）
  誤解させるような表現をしてしまい、お詫びして訂正します。じつは、これはまだ経験がありません。もしあったら、こんな風になるのでは、といった推測・予想です。

［271］小児のおしり洗浄について　投稿者／うみん@小児科2年目Ns 　投稿日／2004年05月25日（火）

小児（新生児・乳児）限定の話ですが、便によっておしりに皮膚炎ができてしまっている場合にはできるだけ毎回洗浄をしてあげるべきだと思うのですが私が読んでいる文献ではそうではありませんでした。
創傷治療のサイトを読む限りでは洗浄は必須ですがおしりかぶれについてはそうはいかないようです。

• お尻ふきによる表皮に対する外的摩擦によって表皮を傷つけてしまう。
• 頻回な洗浄によって皮膚の皮脂成分が失われて乾燥している状態になってしまう。

［266］高齢者熱傷を拝見して　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年05月22日（土）

夏井先生

いつもながら見事な治癒っぷり（笑）感服いたします。
私も湿潤創傷治療で熱傷の治療を始めて「もしかしたら、教科書の2度（特に浅部熱傷）の治療期間を書き換えなくてはならないのかも」と思ったりします。
ただ今従来法と湿潤創傷治療で治療した熱傷（2度）の治療期間、通院回数等を調査中です。私の最短経験では2歳の前腕の2度浅部熱傷（3x2cmくらい）の受傷後「4日」です。

まだまだ経験は少ないのですが、熱傷の治療をしていて、現在のところ先生のご意見と異なる点は

1. 2度深部、3度の熱傷は従来法と比べて治療期間が短いとは思いません。それなりに時間がかかります。
2. 先生は2度深部熱傷（化学熱傷、電撃傷などを除く）が3度に移行することはない、と書かれておりますが、私は「特に感染を起こしていないのに移行する事がある」と感じております。
3. 治癒後の肥厚性瘢痕、瘢痕拘縮の形成率は従来法に比し特に低いとも思いません。

• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月24日（月)
  ＞hongmei先生
  １〜３の話とはちょっとずれますが・・・
  
  　当院でも２ｓは2歳女児で受傷後4日で治癒した症例があります。また1歳で１度主体、一部２ｓの症例で水疱形成部の大きさが１ｃｍぐらいのものは受傷後2日で治癒した症例があります。成人でも油ハネの熱傷で�T度主体、一部水疱形成の症例で受傷後2日で治癒した症例がありました。
  
  　一方いわゆる２ｓと思われる症例では受傷後7〜10日かかり（7歳〜29歳）、さらに２ｄになると3週間程度かかるような印象です。（２ｄから3度に移行した症例は症例数が少ない（２ｄは2例）せいかもしれませんが、まだありません）
  
  もしかしたら従来の分類では括れない（水疱形成しても�T度など・・・）ということはないでしょうか？というより、治癒状態から考えると、上のような2，3日で治る症例と1週間かかる症例を同じ分類に組み込む方が無理があるような気がするんですが・・・
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月24日（月)
  カネコ先生
  
  ＞もしかしたら従来の分類では括れない（水疱形成しても�T度など・・・）ということはないでしょうか？
  
  鋭いご指摘ありがとうございます。一般的に2度浅部熱傷と分類されているものの中にも2-3日で治癒するものと教科書通り10日くらいかかるものが存在する可能性があります。
  これはもしかすると美容皮膚科で行われている「ケミカルピーリング」に（原理は化学熱傷です）ヒントがあるかもしれません。（ケミカルピーリングは薬剤の種類、暴露時間によって微妙に深さが変わります。）
  
  

［260］消化器外科の慣行？　投稿者／カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月20日（木）

　こちらのサイトには消化器外科の先生がかなりいらっしゃると思いますのでおたずねします。

　私が今まで研修した病院では、消化管の切断後、断端をイソジン消毒するように教わってきました。理屈から考えれば無意味どころか有害と思われるんですが、皆さんの施設ではどうされているでしょう？消毒しているのはうちの医局系列だけでしょうか？
　消化管を切ったあと消毒なんかしたこと無いという方がいらっしゃれば教えていただきたいです。（無意味なことはアッペの腹腔鏡手術を考えればすぐ分かるんですけどね（苦笑））

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年05月20日（木)
  こういう情報に関しては，看護師さんからの匿名の「タレコミ」が重要です。看護師の皆さん，いかがですか？　皆さんの病院の外科医は手術のときにどうしていますか？
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月20日（木)
  看護師さんではないですが、他科の医師からのタレコミです。（笑）
  
  >　消化管を切ったあと消毒なんかしたこと無いという方がいらっしゃれば教えていただきたいです。
  
  少なくとも下咽頭癌の遊離空腸での再建の時に採取していただいた医師達は皆ポビドンヨードで消毒していました。複数の医局に及んでます。
  
  
• けん 　投稿日／2004年05月24日（月)
  僕は専門は血管外科ですが、消化器外科を含めて外科一般を扱います。確かに研修医のころから消化管切断後慣習的にイソジン消毒をするように教わりましたが、全く意味がないと思います。今の病院に来て一切廃止しました。消化器外科のチーフである副院長を巻き込んで説得し、副院長も分かってくれました。ほとんどの消化器外科医がしていると思います。しかしまだ比較的若い僕のような医師が意見しても、聞き入れてくれるのは極く一部だと思います。その点、うちの病院の上司は非常に話しがわかり、仕事がしやすいです。

［264］褥創のラップ療法　実施医療者のリスト掲載のお願い 　投稿者／toriyabe@ラップ療法 [HOME] 　投稿日／2004年05月21日（金）

褥創のラップ療法を実践している医師、医療者、病院、施設、訪問看護ステーションへのお願い

ラップ療法は、いまや多くの施設で実施されるようになりました。ラップ療法を希望される患者・家族の便宜を図ることと、実施されている医療者の交流を目的として、実施医療機関・施設・訪問看護ステーションなどのリストを、サイト上で公表しようと考えております。掲載希望の方は私のほうまでメイルでお知らせください。
「新しい創傷治療」夏井先生のような形式を予定しております。

• toriyabe@ラップ療法 [HOME] 　投稿日／2004年05月24日（月)
  「リスト掲載」やっとできました。
  ぜひご覧ください。
  
  だれかのサイトのパクリだ！といっているのは誰だ！
  
  

［265］これでいいの？　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年05月21日（金）

困った症例です。

足の糖尿病性潰瘍の患者さんがいらっしゃいました。
潰瘍だけなら湿潤創傷治療で十分治療可能と思われましたが、足関節より末梢が健側の2-3倍に腫脹し、熱感があります。半年前に骨髄炎と言われたそうですが、それ以来入院先の担当医からレントゲン検査は受けてないそうです。これは骨髄炎がまだくすぶっているに違いない、と思い、整形外科にコンサルトしたところ、レントゲンでは中足骨がすべてぐちゃぐちゃ（苦笑）でした。本来切断だが、血液検査で炎症反応がそれほど高くないため、このままでもいいだろう、とのことでした。
患者さんご本人は切断は望まれておりません。
ただ、この骨髄炎、そのままにしておいてもよいのでしょうか？糖尿病のコントロールは現在まずまず良好ですが、以前は相当ひどかったものと予想されます。

• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月22日（土)
  ＞hongmei先生
  当院に通院中の患者さんで昭和7年から（！）つづいている慢性骨髄炎による下腿潰瘍の患者さんがいます。骨髄炎は脛骨全体に及んでおり、一度整形外科にコンサルトしたのですが、骨髄炎を治療しようと思えばアンプタしかないそうです。しかし、正直私はその患者さんをアンプタしようとは思いません。いまさらアンプタして義足にするメリットが思い当たらないからです。骨髄炎が全身症状に及ぶのであればアンプタのメリットがあると思いますが、そうでなければ置いておいてもよいのではないでしょうか？
  ちなみに一度閉鎖療法をトライしましたが、滲出液が皮膚を障害するためあきらめました。仕方ないのでカデックスを詰めてます。できればティエールあたりを使用したいのですが、コスト面から断念しました。（カデックスはなぜか切られていません）
  なお、その患者さん、ASOは合併してないでしょうか？もし合併しているのであればこれ以上壊死が進むのを防ぐためにバイパスも考慮すべきかもしれません。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月22日（土)
  カネコ先生
  
  いつもご教授ありがとうございます。
  その方は他院入院中で当科にはその病院に内緒で来院されたので、下手に手出しはできませんでした。ASOはないような印象でしたので、表面の創は湿潤創傷治療でほどなく治癒すると思われました。ただ、あの著しく腫脹した足では再び潰瘍形成は免れないし、どうするのかな？と疑問に思いました。
  
  先生の症例ですと、年齢、合併症、骨髄炎を起こしている範囲にもよりますが、agressiveな形成外科/整形外科医の手にかかると同側の有茎または反対側の遊離腓骨の骨付き皮弁の移植の手術をされることになるでしょう。
  これは上手くいけば病院と「お別れ」ですが、長時間の手術、骨弁の生着の問題など危険性も大きいです。
  
  夏井先生も書かれていましたが、骨髄炎の治療の理論は簡単ですが、実際の治療は非常に難しい・・・。
  
  
• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月23日（日)
  ＞hongmei先生。
  この患者さん、若干の痴呆がありまして紹介後に分かったのですが、有茎皮弁術を2度受けていたそうです。残念ながら二度とも失敗しております。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月23日（日)
  カネコ先生
  
  ＞有茎皮弁術を2度受けていたそうです。
  
  これは骨髄炎の治療ではなく「臭いものにふた」の治療です。治るわけないですね。御気の毒です。
  
  

［268］コレステロール塞栓症による足壊疽の治療　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年05月23日（日）

今まで上記疾患による足の壊疽には全敗（切断+透析、死亡）してまいりましたが、この度大動脈瘤バイパス術後の趾壊疽に対して硬膜外麻酔が著効し、疼痛のコントロール+足趾全体の血行改善が得られ、残った2趾の壊疽に対して退院後はひたすらご自宅でラップ療法（フィルムドレッシング交換）を行っていただき、もうすぐ治癒するところまで至った症例を経験しました。

コレステロール塞栓症は下手すると心臓カテーテルの検査のみで発症し、患者さんは足の疼痛、腎不全、消化管穿孔などの重篤な合併症を引き起こし、生命も脅かすことになる苦痛きわまりない疾患です。患者さんの「検査だけだったのになんで！？」という思いから医療者との間にトラブルが起こりかねません。
治療法は現在有効なものがなく、対症療法ばかりです。硬膜外麻酔も文献的には選択肢の一つにありますが、私が経験した症例は発見が遅れた、全身状態が悪すぎるなどで使用できませんでした。今回初めて疼痛コントロールのために行ってみて、著効しました。
もし、今後このような症例を経験したら条件の許す限りでまず行ってみるべきではないか？と思っております。

皆様でコレステロール塞栓症に著効した治療法があればご教授いただきたいと思います。

［263］微力ながら布教中　投稿者／（ＤＫ改め）半角斎＠整形 　投稿日／2004年05月21日（金）

院内褥瘡対策委員になったのをきっかけにこのサイトにたどり着き、「傷を消毒しない、ガーゼをくっつけない」医者になって何ヶ月かたちました。看護師さんの勉強会でも創傷治療の講義など（夏井先生の本やサイトの受け売りですが）やった効果か、私の外来で新鮮な切り傷、擦り傷が来ると、プラスチックボトルに蛇口から微温湯を詰めて出してくれるようになりました。次のターゲットは他の外科の先生方ですが、今度東京のセミナーに参加しますので、その話を医局の勉強会で広めてやろうと企んでおります。（当日メーカーの方に言えば、ビデオ撮ってもいいんですよね＞夏井先生）

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年05月21日（金)
  ビデオ撮影ですが全く問題ありません。メーカーの人に会場で一言断っていただければそれで結構です。
  また，講演に使用したPowerPointのファイルもさし上げますよ。
  
  
• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月22日（土)
  布教活動その2です。
  　月に1回だけ大学の外科医局から土日当直に来てくれるんですが、当直室に夏井先生の「これからの創傷治療」を置いてあります。今日は若い医師（7年目？）が当直に来てくれているんですが感心して読んでました(笑)。ついでに今朝、包交（これ、なんか他に良い言い方ありませんか）に来た患者さんの実際の治療例を見せました。受傷後3日目の犬咬創のきれいな肉芽を見て、これまた感心してましたよ（笑）
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年05月22日（土)
  カネコ＠北海道先生，ありがとうございます。
  本を読んで興味を持たせ，翌日に治療の実際を見せる・・・実にすばらしい効果的な教育方法ですね。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月22日（土)
  当院での布教活動
  1. スポーツマン若手医師の下腿、膝の擦過傷をアルギン酸塩+フィルムドレッシングで治療。2-3日で治癒し、洗脳に成功。（笑）
  2. 年目のナースの指尖部のスライス（苦笑）を消毒せず被覆材で治療。「傷は消毒しなくていいのですよ」と念を押す。
  3. 看護実習の学生に当科（形成外科）の入院患者を担当させ、消毒しなくても傷がどんどん治っていく過程を見せつける。学生さんは「感動しました」とのこと。
  4. 今年の新研修医システムを利用し、さらなる布教に努力します。
  以上、布教には頭の柔らかい若手から、は効率的です。
  ちなみに当科のある程度キャリアがある後輩の洗脳には手こずってます。若手皮膚科医はまだ呪縛を解かれていない上司と私の治療方針があまりにも違うので狭間で悩んでいます。（苦笑）
  
  

［262］養護教諭　投稿者／中村　守＠外科 　投稿日／2004年05月20日（木）

近所の養護教諭の先生が困っているらしいという話を、その学校の校医から聞きました。
私は湿潤治療やラップ療法を、患者さんに積極的に啓蒙しています。いくつかプリントも作りました。
学校で子供のキズが消毒されると、親が私のプリントを持って抗議に行くことがあるそうです。
養護教諭の困惑も良く分かります、公式のmanualがあるらしく、これが湿潤治療と真っ向から対立する従来の消毒法らしいです。
そこで、彼女たちに手紙をかいて、いずれ講演(洗脳)にいくつもりにしています。
そこで問題です、消毒液とガーゼは簡単に手に入りますが、一般に手に入る被覆剤はありますでしょうか？
幾ら、ラップ療法がいいといっても、公式manualに載せるのはチィートむつかしいでしょう。
公式manualがないと彼女たちは動けないと思います。

• 内科のりーちゃん 　投稿日／2004年05月20日（木)
  ＨＰの被覆材のところに「薬局で買える被覆材」が載ってますよ。
  しかーし、「これからの創傷治療」は医者が責任もって進めていかないと後で化膿したときに「消毒しないから化膿した」といちゃもんつけられて養護教諭が辛い目に合うと思います。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月21日（金)
  卑近な例を一つ。
  当院で湿潤創傷治療を経験したナースがこの春養護教員になるべく旅立って行きました。彼女はこの治療の素晴らしさを身を持って体験しているので、これからの創傷治療の啓蒙に大きく貢献してくれる事を期待しております。旅立つ彼女のはなむけに「薬局で買える被覆材」のプリントを渡しました。
  
  
• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月21日（金)
  私は町立病院勤務ですので、町広報に新しい創傷治療について載せました。と、同時に町内の各調剤薬局にポリウレタンフィルム（サージット）とポリウレタンフォーム（ハイドロサイト）を置いてもらい、患者さんが自分で買えるようにしました。この方法だと病院からの持ち出しはなくなりますし、患者は通院せずに済み、当然だけど査定されることもありません（笑）。患者の自己負担は通院時の再診料その他より少ないため医療費抑制にもなってると思います。（定期的に創の状態を観察するために受診してもらってますけど）
  　あと、近くに自衛隊の駐屯地がありますのでそこでも衛生隊員相手に近々講演（洗脳）してくるつもりです（笑）。中村先生のケースと同様彼らもmanualで動いているようですので・・・。ちなみに駐屯地医務室の職員はすでに洗脳済みで、彼らもここのサイトを見ています（笑）。
  
  

［261］下腿の鬱滞性潰瘍　投稿者／カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月20日（木）

＞夏井先生

まだ、こちらへ来て日が浅かったので「下腿の慢性潰瘍」を先ほど初めて読みました。 鬱滞性潰瘍は先生のおっしゃるとおり難治かもしれませんが、すべての鬱滞性潰瘍が難治ではないと思います。
　下肢静脈の鬱滞性潰瘍は3パターン考えられます。

1. 深部静脈慢性閉塞症によるもの
2. postphlebitic syndromeなどのように深部静脈不全症によるもの
3. 深部静脈から表在静脈への逆流のみによるもの（伏在静脈瘤や交通枝不全）

［249］肉芽組織　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年04月29日（木）

皆様、こんにちは。

湿潤創傷治療を始めて思った事ですが、いわゆる「肉芽組織」の定義があいまいなことです。教科書にも何も根拠がなく、視診上のみで善し悪しを決めることしか書いてなく、大いに主観が入ります。皮膚全層欠損の湿潤創傷治療中に見られる肉芽組織は従来の消毒軟膏、ガーゼ治療を行う過程で見られる肉芽組織とは視診上異なった所見を示すものもあり、「これ、不良肉芽では？」と思って今までは切除していたような所見のものも治療を続けるときちんと治癒するものも多く、教科書に書かれている肉芽組織の善し悪しについての記載はあまりあてになりません。そもそも切除するべき「不良肉芽」というものは存在しなかったのか？

皆様は不良肉芽と良い肉芽組織の鑑別をどのうようになさっているかご教授頂ければ幸いです。

• toriyabe@ラップ療法 [HOME] 　投稿日／2004年05月01日（土)
  ラップ療法で治療した褥創についてお答えします。
  （他の治療については、わからないのでお答えできません）
  
  壊死組織＞＞切っても血が出ません。
  圧迫などで循環の悪い肉芽＞＞色が悪く（くすんだピンク、黒ずんだ赤色）を呈しています。切るとと血が出ます。いずれ、壊死組織になって脱落します。
  よい肉芽＞＞ラップ療法のサイトの症例をご覧ください。
  不良肉芽＞＞ラップ療法では、このようなものを見かけません。
  過剰肉芽＞＞放置するか、気に入らなければ切ってしまいましょう。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月02日（日)
  toriyabe先生
  
  resありがとうございます。
  
  不良肉芽＞＞ラップ療法では、このようなものを見かけません。
  
  やはり褥創に限って言えばラップ療法ではほとんどの肉芽組織はそのまま育てればよいようですね。
  他の創では切除か否か迷うものもあります。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月17日（月)
  タイトル：「骨董屋の修行と創傷治療」を読んで
  
  夏井先生、いつも楽しく読ませてもらっております。
  芸能人のような殺人的なスケジュールの合間に書かれている文章とは思えないほど示唆にとんでおり感心いたします。今回のには他にもいくつか突っ込み所はありますが（笑）、創傷治療に関する点で質問させていただきます。
  
  さて、今回の先生の文章で
  ＞どう見ても病的な肉芽にしか見えない写真を「健康肉
  ＞芽」と説明していないだろうか。ラップを張っていれ
  ＞ば治りそうな肉芽に，わざわざ余計な薬剤を投与した
  ＞り，手術をしていないだろうか。
  
  私の短い経験からは上にトリヤベ先生にお示ししていだいたごとく、循環障害に陥った肉芽や壊死組織以外はほとんど全て湿潤創傷治療で治癒可能でな印象です。
  
  もし、上皮化させて治癒可能な創を覆っている肉芽が「健常」というのならば、湿潤創傷治療の過程で見られる肉芽は外見がどんなに異なろうとほとんど全て「健常」といえると思われます。
  
  先生は「病的肉芽」と「健常肉芽」の区別はどのように付けられているかご教授いただきたいです。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年05月18日（火)
  > 先生は「病的肉芽」と「健常肉芽」の区別はどの
  > ように付けられているかご教授いただきたいです。
  
  この件に関する，「鳥谷部説」をまとめて書いてみます。
  
  フィブラストやオルセノンで上がった肉芽は水っぽくて貧血気味です。ある日突然壊死したりするのはこういう肉芽です。
  こういう肉芽はどうも，線維成分などの増殖に血管新生が追いついていないのです。つまり，悪性腫瘍と腫瘍血管の関係みたいなものでしょう。要するに，無理やり線維成分などだけ増殖させても血管新生が追いつかず，結局，組織として破綻しちゃうわけですね。
  ちなみに腫瘍血管を兵站，戦線の拡大を線維成分などとすると，兵站を軽視して崩壊した旧日本陸軍の敗戦パターンと同じになります。
  
  フィブラストで一種類の成長因子だけを増強しても，それで形成される肉芽は「組織の実態と栄養血管」の生成がアンバランスなため，結果として「水っぽくて貧血気味で，何かあると壊死する不安定な」肉芽しか作れないのではないかと思われます。これが病的肉芽の本態です。
  
  逆に，健康な肉芽とは，線維成分などと栄養血管のバランスが取れている肉芽のことです。
  閉鎖治療（湿潤治療）をしていると，細胞成長因子がバランスよく分泌され，必要な成分が必要なだけ作られるため，バランスの取れた肉芽（＝健康肉芽）が形成されるのではないかと考えています。
  
  ちなみに鳥谷部先生は次のような例えを持ち出して，煙に巻いております。
  
  「安い海老天ってさ，海老がちっちゃくて衣だけでかいでしょう？　衣ばかりで海老が見つからない。これが病的肉芽。不味いんだよね，こういう海老天って。一方，健康な肉芽ってのは，海老にほどよい量の衣が付いてる海老天。美味しいでしょう？」
  
  
• toriyabe@ラップ療法 　投稿日／2004年05月18日（火)
  ↑
  口述・原案＞toriyabe@ラップ療法
  筆記・脚色・翻案（換骨奪胎）＞夏井
  
  前にもどこかに書いたような気がします。
  ＞＞だれも覚えていないでしょうが。
  
  （腫瘍病理学）
  ○十年前に「腫瘍血管」について調べたことがあります。
  栄養血管と細胞の構築（配列・構造）の関係は、健康な臓器＞良性腫瘍＞悪性腫瘍　の順に乱れており、腫瘍が大きくなると中心性壊死を起こしてくる原因である。
  
  （肉芽病理学）なんてものがあると、この辺を形態学的にきちんと整理できると思います。だれかやってくれませんか？
  
  (海老天の形態学・組織学）
  サクッとした衣と、べたっとした衣の違いについて。
  揚げ油で熱せられた水蒸気が衣の中で瀰漫性に発生し、細かい泡が満遍なく出来てくれるかが決めてだそうです。フリーズド・ドライテクニックで標本を作成し、マクロトームで100マイクロメートル厚の切片をつくり、ズダン染色で油滴と空気の分布を定量的に計測します.（計量病理学・諏訪△△著）
  
  ＞＞なんてことをしなくとも、包丁で切って虫眼鏡でみればすぐわかります。
  てんぷらのプロは、卵を上手に使って(乳化作用が関係しているらしい）サクッとした衣を作るのですが、かわりにマヨネーズを使うと素人でもサクッとした衣ができるそうです。
  
  http://www.tochigi-coop.or.jp/kitchen/0204/0204.html
  てんぷらは衣に卵の代わりにマヨネーズを使うとカリッと揚がります。 「伊東家の食卓」というテレビ番組でも取り上げていましたが、おいしいマヨネーズの裏ワザです。
  
  またポイントがずれてしまった？
  
  衣（線維芽細胞など）と泡（血管）が満遍なく分布していればサクッとした衣（ 良性肉芽）ができるということになりますか。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月18日（火)
  夏井先生、トリヤベ先生、resありがとうございます。
  まとめresで失礼いたします。
  
  ＞フィブラストやオルセノンで上がった肉芽は水っぽくて貧血気味です。
  
  このような肉芽はラップ療法でもよく見受けられます。
  しかし、特に切除しなくてもしばらくすると創は縮小してきます。最後までこのような一見「病的？」肉芽のままで治癒した症例も経験します。逆に上記薬剤を用いても、イソジン消毒だけでも（笑）今までの常識では「健常」と思われる肉芽組織を形成する例も多々あります。
  
  先生方がおっしゃる健康な肉芽=線維成分などと栄養血管のバランスが取れている肉芽、を肉眼所見だけで決める事はできないのではないか？
  そして、臨床的には肉芽組織は表皮より過剰に盛り上がってしまった肉芽以外は特に切除する必要がないので、そもそも「健常」とか「病的」肉芽とか外見で分類する事自体がナンセンスなのか？と思ったのです。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年05月19日（水)
  健康な肉芽、病的肉芽の問題は，それらを「固定した状態」と考えると混乱してしまいます。
  私はよく「皮膚常在菌でも感染源があると感染する」というのを「良い子が変な連中と付き合ってグレる」と説明していますが，これもそのように考えると分かりやすいと思います。
  • 健康な肉芽も間違った治療すると病的肉芽に変わる
  • 病的肉芽であっても、良い治療をすればやがて健康な肉芽に変わる
  • 病的肉芽にさらに悪い治療を続けると、壊死する
  つまり、治療の良し悪しによって肉芽の状態はどんどん変化します。
  
  要するに、肉芽の状態は「治療の結果」に過ぎません。なぜそういった「治療の結果」に過ぎない肉芽の状態を問題にするかというと、肉芽の状態を見ればどういう治療を受けてきたか、現在どういう状態かがわかるからです。つまり、肉芽は治療の良し悪しをビジュアル化してくれます。
  
  肉芽の状態で現在の治療の良否が判断できるのですから，治療について提言する場合は最低限，「こういう状態の肉芽はいい肉芽」「これはよくない治療の時に見られる肉芽」と，それにふさわしい写真を出して説明すべきです。しかし，学会などが提示している肉芽の写真を見ると，「おかしな治療で見られる肉芽」に「健康肉芽」とルビを振っています。これでは，正しい治療の提言も何もあったもんじゃありませんし，その提言は信用できません。
  
  要するに，「肉芽を見たら，どういう治療をされているかがわかる」ようにならないといけないのです。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月19日（水)
  夏井先生、たびたびのご説明ありがとうございます。
  しかし、今回のご説明でも納得がいきません。（苦笑）
  湿潤創傷治療を始めてまだ時間が浅いので、先生方のようにもう少し修行を積む必要があるのかもしれません。それからやはり実際の肉芽組織の写真を用いてのdiscussionが必要と思われました。
  
  他の皆様が興味をお示しでもなさそうなので、このスレはこれで終わりにいたします。
  
  
• かさご＠ひふ科医 　投稿日／2004年05月20日（木)
  肉芽を見きわめるというのは私も大変難しいし、簡単なことでは無いと思っています。閉鎖療法で水っぽい肉芽になったり、イソジンシュガーでもきれいな肉芽になることもあります。順調に上皮化していたのにあるときから上皮化が止まったりすることもあります。閉鎖療法をやっていて、その素晴らしさも納得していますが、それでも一例一例の治療では一筋縄でいかないことも多く、悩むことが多いです。
  
  そこで、私も、hongmei先生がいわれるように肉芽組織の写真を用いてのdiscussionができるとよいと思います。患者が特定できないような創部の写真でdiscussionできるclosedの掲示板が作るかなにかできればきっと有意義になるのではないでしょうか。夏井先生どうでしょうか。

［259］Day Surgery Stripping　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年05月19日（水）

カネコ先生

＞ストリッピング手術は残念ながらほとんどの病院で腰
＞麻＋1週間ベットに縛り付け＆患肢挙上+弾性包帯巻
＞きっぱなしと言うもので、患者さんに抵抗の多い治療
＞法です。しかし、実はやりようによってはDAY
＞SURGERYで出来る治療です。弾性包帯も3日付ければ
＞十分です。

この麻酔は全身麻酔ですよね？

不勉強で申し訳ないのですが、当院の心臓血管外科ではストリッピングはほとんど行われておらず、局麻下の結紮がほとんどです。私がまだ若い頃は猫も杓子もstrippingだったような記憶があります。
適応の違いをご教授いただければと存じます。

• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月19日（水)
  ＞hongmei先生
  当院および前任地でのDay Surgery Strippingは局所麻酔＋プロポフォールのボーラス投与による静脈麻酔で行っています。プロポフォールは投与中止後1時間の安静でふらつき等もなく帰宅することが可能です。（当院での1手術での平均投与量は40〜50ml（400〜500mg）です。（公立芽室病院での投与量の2倍程度ですが、患者の創痛が少ないため、自分でモディファイして投与量を増やしました）
  　局麻下の高位結紮のみを行うのは静脈瘤の進行を食い止めるには多少役立ちますが、術後に静脈瘤の血栓性静脈炎を起こすこともありますし、コスメティックには静脈瘤はそのまま遺残しますのでよい方法とは言えないと思います。
  　局麻下高位結紮＋硬化療法は10年ぐらい前から患者が楽でDay Surgery可能だという理由でかなり流行った方法なのですが、公立芽室病院での検討では再発率が3年で50％程度あり、これも良い方法だとは私には思えません。かつ、硬化療法に使うポリドカノールが深部静脈にダメージを与えるという報告もあります。
  　ストリッピングも再発０ではありませんが10年間で10〜20％程度の再発率であり、高位結紮+硬化療法に比べれば明らかに優れていると思います。
  
  

［245］手強い下腿潰瘍　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年04月21日（水）

湿潤創傷治療を行うとほとんどの創は改善しますが、全然改善しない症例もなかには存在します。現在困っている症例について皆様のお知恵を拝借したいと思います。

症例：現病歴：45歳、女性。3年前から両下腿に潰瘍が出現、近医や自己にて保存的治療（軟膏、消毒）を行われるも改善せず、潰瘍が拡大し、疼痛も出現したため、当科紹介受診。既往歴：神経性食思不振症で通院中。入院し、湿潤創傷治療にていったん左内果のみとなり退院しましたが、退院後再び両下腿に出現。特に左内果付近はいっこうに治療に反応せず、肉芽の色も黒色です。当初うっ滞皮膚炎からの潰瘍を考えており、潰瘍の組織所見でも深部に肥厚した小静脈は見られましたが、静脈血流シンチでは静脈環流障害の所見に乏しく、静脈瘤の手術の適応はないとのことでした。血管炎の可能性も低く、膠原病を疑い行った血液検査でも有意な所見なしでした。年齢からASOは考えにくいのですが、もしやと思いパルクス10μg/日を7日間投与しましたが、全く効果なし。既往歴から栄養障害も考えられますが、最近の血液検査では若干の貧血は認められるものの、albは3.5mg/dlと低栄養状態とは言えません。潰瘍は10×5cmと広範囲で入院手術も勧めておりますが、本人は侵襲的な治療を拒否されております。

• のり＠整形 　投稿日／2004年04月22日（木)
  私も緩解増悪を繰り返す慢性下腿潰瘍（最近手指にも発症）の患者さんを外来フォローしています。（珍しい某血管病変の診断はついていますが）。
  教えてほしいのですが注射、内服薬などはどのようなものを使いましたか？また、局所的にはどのような治療をされていますか？具体的に教えてください。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月22日（木)
  可能性は極めて低いと思いますが，私がこれまで経験した「いかなる治療にも抵抗する難治性潰瘍」にはつぎの二つがありました。
  1. 非定型抗酸菌症などの特殊な細菌による皮膚感染
  2. 自傷行為
  前者の場合はバイオプシーをすれば簡単に診断がつき，抗結核剤内服などで治癒しますが，この疾患の存在自体を知らないと，絶対に診断がつきません。
  
  後者と思われる例も数例経験していますが，そのうちの1例は神経性食思不振で入院中の30代女性の大転子部褥瘡で，ベッドに横になっている間中，患部を下にして寝ていて（看護師が来ると患部を上にしていた），それを偶然看護師が発見してわかりました。
  もう1例は足底の難治性潰瘍の30代女性で，体は健康そのもので他に疾患もありませんが，これもありとあらゆる治療に抵抗し，最後に自傷ではないかと疑い，入院させてギプス固定して幹部に触れないようにしたら，すぐに治りましたので，状況証拠から自傷と診断しました。なぜ患者が自傷に及んだかは最後まで不明でした。
  
  
• かさご＠ひふ科医 　投稿日／2004年04月22日（木)
  こんにちは。下腿潰瘍は以前、夏井先生は少ないとおっしゃっていましたが皮膚科では結構多く、悩まされる疾患です。その原因はさまざまと思いますが、やはり一番多いのは静脈うっ帯性の潰瘍です。この場合、閉鎖療法はほかの潰瘍治療よりは良いのですが、それだけではなかなかむつかしく、弾力包帯や下肢挙上、できれば静脈の処置(ストリッピングや高位結紮など)が必要です。立ち仕事をされていたりするとなかなかよくなりません。静脈血流シンチがどの程度信頼性があるのかわかりませんが、通常はドップラー聴診器やカラードップラーエコーで大伏在や小伏在静脈の逆流がないか確かめる必要があります。私はこのあたりはそれほど詳しくありませんので、詳しい先生のコメントを期待します。リベド血管炎、壊疽性膿皮症、アレルギー性血管炎は組織所見が参考になります。リベド血管炎は血栓像が、アレルギー性血管炎は白血球破砕性血管炎がみられますがどちらもそんなに大きな潰瘍は作らないように思います。壊疽性膿皮症は好中球の浸潤のほかに特異的な組織所見はないようです。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年04月23日（金)
  かさご先生
  
  ご教授ありがとうございます。
  
  この患者さんは職業から当初うっ滞性皮膚炎を考えておりました。弾性ストッキングも指示しましたが、傷が痛いからと履かれません。組織所見（深部静脈の肥厚あり）入院、休業で軽快したのもcompatibleです。ただ、表在静脈の怒張はほとんどなく、当院の心臓血管外科を受診させて精査の結果、逆流はないとのことでした。現在は退職し、痛くて杖をついて通院するほどなので、自宅で安静にしている「はず」ですが、潰瘍は拡大するばかりです。
  生検しましたが、先に述べた鑑別疾患の特徴的な所見は認められませんでした。（ただ、燃え尽くした成れの果てみたいな部分を採取した可能性はあります）
  17-18歳からの筋金入りのanorexiaなので、自傷の線も捨てられません。
  
  そういえば当科（形成外科）には静脈うっ滞性の潰瘍が来る事は少なく、皮膚科にはたくさん来て困っているようです。最初が皮膚炎だから先に皮膚科に行くのか？患者さんが選んでいるのか？紹介医が選んでいるのか・・・？
  
  
• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月18日（火)
  hongmei先生はじめまして。今日からこちらのお仲間に加えていただいた北海道の田舎外科医です。
  問題の患者さんですが、喫煙歴はどうなのでしょう？TAOによる遊走性静脈炎→潰瘍という可能性はあり得るかと思います。女性の場合、バージャーは希ではありますが症例がないわけではありませんので・・・。あと、もう一つ質問です。組織所見で「深部静脈の肥厚」が有ったとのことですが、病変が筋層に至っていると言うことでしょうか？
  
  
• 
  
  
• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月19日（水)
  ストリッピング手術は残念ながらほとんどの病院で腰麻＋1週間ベットに縛り付け＆患肢挙上+弾性包帯巻きっぱなしと言うもので、患者さんに抵抗の多い治療法です。しかし、実はやりようによってはDAY SURGERYで出来る治療です。弾性包帯も3日付ければ十分です。私自身にDay Surgery Strippingは700例の経験がありますが弾性包帯を3日ではずして後出血で苦労した例は1例もありません。（術後皮下出血で皮膚がぶす色になりますが、約1ヶ月で跡形もなくきれいになります。この点だけは患者さんにあらかじめ説明しておかないと大変ですが・・・(^ ^;）手術当日から普通に歩いて家に帰っていますが問題を生じたケースもありません。前記の「ベット縛り付け＆患肢挙上・・・」も夏井先生のおっしゃる「安静の大獄」の一例かと思い余談ながら書かせていただきました。このような無茶な安静がなければ鬱滞性静脈炎に対するストリッピングももっと普及すると思うんですが・・・
  
  
• カネコ＠北海道 　投稿日／2004年05月19日（水)
  付記しますとDay Surgery strippingは私のオリジナルではなく前任地の公立芽室病院の先生が考案した方法です。一人でやるようになっていろいろモディファイしていますが・・・。
  
  静脈学(0915-7395)10巻1号 Page37-42(1999.02)
  等に発表されています。
  医中誌で検索してみたところ、かなりの病院でday surgery strippingが行われてきているようですが、私の住む近在ではいまだ1週間縛り付けが慣行として行われています。もっともそのおかげで外科医一人しかいない私の病院に遠くから静脈瘤の手術を受けに来る人がいてくれるんですが(笑)

［256］【未確認情報】新製品？ 　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年05月17日（月）

皆様、こんにちは。
ロールタイプの未滅菌フィルムドレッシング材はこれまでS社の オ○○○○○の独壇場ではないか？と思われましたが、噂ではN社から新製品が発売されたそうです。お値段もS社のより安価で、使い勝手も良いとか。N社のHPでは確認できませんでした。ど
なたか詳しい情報をお持ちの方がいらしたらご教授下さい。

• のり＠整形 　投稿日／2004年05月18日（火)
  Ｋ社が安価なロールを作っておりますが、Ｎ社も（多分○○バン？）技術的には可能なはずであり、現在調査中です。わかりましたらカキコします。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月19日（水)
  のり＠整形先生
  
  K社のものはあまり情報が得られません。
  糊作りが上手なN社のものにちらっと期待しています。
  せっかくS社の製品を正式採用しようと書類を提出した所だったのに、もし納入価格が安ければ即入れ替えってところです。（笑）
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年05月19日（水)
  K社の製品はミリオンエイド　ドレッシングテープと書いてあります。10・ｘ10ｍで（5・幅もありますが）
  うちの病院の場合だと1ｍにつき20円納入価格が安くなる予定です。現在テスト中です。
  
  今「これからの創傷治療」をみてみると96ページにのってました。
  新製品ではないようです。hongmei先生ごめんなさい。
  Ｎ社は問い合わせてみましたがよくわかりません・・・

［257］いよいよ、消毒しない、湿潤治療がmajorに　投稿者／中村　守＠外科 　投稿日／2004年05月17日（月）

今月の医師会雑誌は、「一般診療における消毒・滅菌」が特集記事でした。
「一般診療における創傷処置」で千葉大の滋賀先生は、「消毒」の項で、「必要に応じて消毒薬を用いて消毒する。」と文を始められているのに、消毒薬の細胞傷害性などを説きつつ「すなわち、洗浄の段階で創の清浄化が得られていれば消毒は必要ないし、むしろ消毒してはいけないということである。」と文を結んでおられます。
「おわりに」では湿潤環境を保つためにガーゼ以外の適切なドレッシングを行う。---創の消毒は行わない。--局所に対する抗生剤物質の投与も行わない。
と、極めてまっとうな内容が書いてありました。
そのほかの著者の論文も、このHPほど徹底的ではありませんが、おおむね夏井先生の論調に近くなっています。

• 内科のりーちゃん 　投稿日／2004年05月18日（火)
  うれしい特集でした。「何事も（広まってから）後に続くように」と慎重なうちの上司の元にも届いたようです。ヤレヤレ。
  しかし参考文献のところで夏井先生の名前が無いのはちょっと？？？去年の「治療」の特集が多数でしたね。フーン。。。
  
  
• MCMC@内科 　投稿日／2004年05月18日（火)
  私も読ませていただきました。
  創傷処置に関する記述自体が思ったより多くありませんでしたが、概ね矛盾してるような内容はなかったように思います。
  夏井先生のご活動に再度敬服した次第です。
  （逆に言いますと、医師会雑誌を読んでも新たに勉強になるような部分があまりなかったということですが・・・（^^;））
  
  

［250］良い発表の場、ありませんか？ 　投稿者／内科のりーちゃん 　投稿日／2004年04月30日（金）

いつも掲示板で使える情報を頂いてありがたく思っています。
以前にご相談させていただいた糖尿病性神経症のやけどの男性ですが趾の腱が見える創で先端の骨が剥き出しになっていたにもかかわらず（以前の私なら迷わず整形外科紹介→消毒→切断？）ラップしてコソコソ骨を削って3ヶ月後なんとか機能障害も残さずちょっと短い趾となって退院しました。こういう症例をどこかで発表して新しい創傷治療、ラップ療法を広めたいと思うのですがどこに持っていったら良いかわかりません。写真もあります。夏井先生に（また）投稿もしてみました。
良い案がありましたらどうぞ教えてください。
それとも、、、下手に内科がそういうことをしだしたら危険でしょうか？専門の先生方のご意見もお伺いしたいです。

• hongmei 　投稿日／2004年04月30日（金)
  りーちゃん先生
  
  現在多くの薬屋さんが「創傷治療研究会」「褥瘡セミナー」など似たような名前の研究会を多く立ち上げています。当科（形成外科）や皮膚科にはしばしば案内が来るのですが、内科である先生の所には来ないのですね。○研製薬、○一製薬、○ミ○・・・・などの会社に問い合わせるとわかると思います。また、皮膚科学会、形成外科学会、整形外科学会、足の外科学会、熱傷学会、内科学会などの各学会の総会や地方会でも発表は可能と思います。
  
  ＞それとも、、、下手に内科がそういうことをしだしたら危険でしょうか？
  
  適切な治療が行え、患者さんの満足度も高く、合併症(感染）の対処ができるなら何科の医師が治療してもよいのではないでしょうか？
  先生は現在自分がメスで切った傷しか縫う事ができなくなってしまった当院の外科系の医師達よりもよっぽど「偉い！」と思います。
  
  
• 内科のりーちゃん 　投稿日／2004年05月01日（土)
  hongmei先生ありがとうございます。
  
  製薬会社さんのセミナー、聞いたことあります。しかしフィブラストスプレーを使わないで治りましたって科研さんのセミナーで発表するのも…勇気無いです。衛生材料やラップ関係の会社のセミナーは無いですよね。
  学会は発表するには会員にならないといけないんですよね。。。2003年の内科学会には「内科が行う糖尿病足の治療」のタイトルでポスター出してみたんですけど反応はイマイチでした。けしからんとも言われませんでしたがいいねえとも言われませんでした。興味の薄いところで発表してもダメかなーと思いました。内科こそラップだと思ったんですけどね。
  内科系雑誌はカラー写真を受け付けないものしか知りませんし。。。
  またご意見お願いいたします。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月01日（土)
  りーちゃん先生
  
  ＞学会は発表するには会員にならないといけないんですよね。。。
  
  これは大きなハードルですよね。運営のためには仕方ないとも言えますが・・・。
  
  ＞2003年の内科学会には「内科が行う糖尿病足の治療
  ＞のタイトルでポスター出してみたんですけど反応はイマイチでした。
  
  我々も含めて今までの卒後教育は「専門バカ」養成のみでしたので、自分の専門外の領域には全く興味がないようです。
  
  そこで発表の場をもう3つ思い付きました。
  1. 先生が勤務なさっている病院が研修指定病院かは定かではありませんが、今年度からの新研修医システムのlectureで創傷治療の中で取り入れても良いのではないでしょうか？例え内科、精神科志望でも外傷、熱傷、褥瘡などの初期治療に携わる事がカリキュラムに含まれています。まだ消毒の「呪縛」に捕われていない若い脳を洗脳するのは脳が凝り固まった年寄りよりも簡単だと思います。
  2. 在宅医療研究会。在宅では手術などの外科的な治療が難しいので、ラップ療法のような手軽な治療は重宝するのではないかと思います。
  3. 糖尿病の患者さんの教育講演など。患者さんから攻める。
  
  
  
• toriyabe@ラップ療法 [HOME] 　投稿日／2004年05月01日（土)
  to:内科のりーちゃん
  
  ＞＞2003年の内科学会には「内科が行う糖尿病足の治療」のタイトルでポスター出してみたんですけど
  
  このごろ学会に出ていないので見逃してしまいました。抄録をぜひ読ませてください。学会誌はチリガミと交換してしまったばかりなので.....
  
  
• 内科のりーちゃん 　投稿日／2004年05月03日（月)
  在宅研究会、そうですね。探してみます。
  
  内科学会（ポスター３１２）抄録・・・それがあまりにテキトーで恥ずかしい代物なんです。（よく通りました＾＾）読み原稿の一部は以下のものでした。
  被覆材のところでラップを紹介。なぜかフフフ…と会場が和んだのでした。
  
  
• 内科のりーちゃん 　投稿日／2004年05月03日（月)
  ・・・
  我々の病院では糖尿病足の局所処置を見直し消毒をやめ洗浄としました。
  また、適度な湿潤環境を保つことを意識しガーゼをやめ褥瘡処置でよく使う被覆材を積極的に使用しました。
  対象は４４歳から９０歳の２２症例で内科的に治癒に至ったのは１８例、４例が外科治療となりました。
  特に治癒例の中で４例は他科で１ヶ月以上消毒、軟膏処置を行っていた症例の局所処置を変更したところ２週間以内に改善を認め治癒しました。
  外科治療に至った４例のうち３例は紹介いただいた時点ですでに趾が黒色に乾いて・・・
  
  
• 内科のりーちゃん 　投稿日／2004年05月14日（金)
  夏井先生、ご紹介ありがとうございました。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年05月14日（金)
  > 夏井先生、ご紹介ありがとうございました
  同僚の「ラップの鳥谷部」先生がホームページの写真を見て，「きれいに治したねぇ。すごいねぇ。しかも内科の先生でしょう？」と賛嘆していましたよ。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月14日（金)
  りーちゃん先生、dramaticなご報告ありがとうございます。質問ですが、もしこの方の疼痛が強い場合はどうなさいます？この場合は熱傷ですが、足の壊疽の場合患者さんの疼痛の程度が切断か保存的治療かを決める一つの選択基準になると思います。
  それから発表の場といえば、当科に先日また○研製薬から研究会のご案内（いくつめ？）が来ました。演題のタイトルを見たら、かのスプレーを用いた報告ばかりでした。やはりそんな場で全く使わない報告をするのは勇気が必要ですね。（笑）
  
  
• 内科のりーちゃん 　投稿日／2004年05月15日（土)
  壊疽で痛みがあって皮下組織にいたる潰瘍病変を作ってしまっている方は血流障害の原因がバイパスや遺伝子治療とかで改善されない限り、進行していき切断の運命をたどると思います。治癒傾向にあるときに痛みは生じないものではないでしょうか。
  糖尿病足でも血流障害を伴わないものはこわくありません。特に「1ヶ月も消毒治療して治らない」なんて紹介を受ける方たちは「1ヶ月も消毒に耐えた実績」があるため阻害を止めればすぐ治ります。「これからの創傷治療」をまず体験していただきたいのは消毒乾燥をしたがために、助かったはずの趾が助からなくなる人たち。我々はまだ少数派のため症例を選んで積極的に介入いく必要があると思います。ターゲットは「いわゆる難治性創傷」の中でも＋αを持った方たち。もちろんこっちの熱意だけではなく治療を同意されるセンスを持った患者さんにしか恩恵はありません。
  今回の症例は痛みが分からないほどの神経症のためやや高温（60度くらい？）でじっくり「低温やけど」をしたという特殊な設定＋受傷2日目にたまたま私が担当（獲得！）したという要素がありました。それでもヒヤヒヤしたため、症例報告の価値があるかと思いました。
  
  鳥谷部先生、ありがとうございます。今度の褥瘡学会でも先生の遠巻きで応援団を組んでまーす。

［255］院長面談で　投稿者／　投稿日／2004年05月12日（水）

当科の手術件数が減っていることについて
「今まで植皮していたような潰瘍も保存的治療で治癒することが多くなっているので、今後皮膚潰瘍の手術件数は全国的に減ると思います」なんて大見えきってしまいました。（笑）

そうですよね？皆様。

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年05月13日（木)
  私も8年ほど前まで，何かというと植皮でした。ちょっと傷が開いたといっては植皮，傷が治らないといっては植皮，小範囲でも3度熱傷になれば植皮，潰瘍底の色（循環）が悪いけどとりあえず植皮してみようぜ，と植皮，皮弁が壊死すれば植皮，骨が露出すれば骨表面を削って植皮・・・思えばいい時代でした。
  
  植皮術は手技的に簡単なのに，なぜか点数がちょっと高いので，小遣い稼ぎ的治療には最適でした。1センチくらいの皮弁形成術に皮膚移植（1センチくらいのサイズね）を組み合わせると，結構いいお値段になるんですよね。その挙句に皮弁が壊死すると（たいてい無理に皮弁を作るからよく壊死する），さらに「デブリードマン＋植皮」をしたりして・・・。
  
  そういえば，指尖部をスライスして5ミリ程度の皮膚欠損なんてよくありますが，これにも，カミソリで採皮して（小指球部が取りやすかった）皮膚を乗せただけでも立派な植皮術ですから，随分稼がせていただきましたっけ。
  
  
• 内科のりーちゃん 　投稿日／2004年05月13日（木)
  へええ。そうだったのですね。常識ってそんなもんですね。
  今の子供達って電話のジェスチャーは親指ピッピです。私はつい左手に受話器を持って右手でジーコジーコダイヤル回しちゃいますが･･･。
  それよりうちの外科の先生、指先のスライスは止血しにくいからと電気メスで焼くのです。拷問ですよ〜。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年05月13日（木)
  植皮に限らず，医学の進歩ってやつで消えて行った手術，忘れ去られてしまった手術は数限りないです。
  例えば歴史的にみると，19世紀には下腿開放骨折の唯一の治療が下肢切断術で，当時の外科医の主な飯の種がこれでした。恐らくリスターとその信奉者は病院長から「君，そういえば最近，下肢切断術をしていないねぇ。なぜ手術しないのかね？」と文句を言われたんじゃないでしょうか。
  
  20世紀以降の医学の歴史とは，「外科的治療の対象とされてきた病態が，外科以外の手段で治療できるようになる」歴史ではないかと思います。現在，多くの開腹手術などの「皮膚切開を伴う手術」が，内視鏡手術に置き換わってきていますが，これもその歴史の流れのひとつです。要するに，皮膚切開という副損傷は誰も歓迎しないから，切開が小さければ小さいほど，その治療法は歓迎されます。
  放射線治療，抗癌剤治療，遺伝子治療なども，「癌であっても皮膚を切らずに治してほしい」という，患者さんの当たり前の要求（希望）からすれば，当然のことでしょう。
  
  形成外科ではさまざまな再建手術を行いますが，その際，人工物で再建する方法と自分の体の何かを使って再建するかの二つの方法があります。植皮は後者の手術です。
  患者の身になって考えれば，人工物で再建できれば一番負担が少ないし，他の部位の犠牲もありません。組織再生医療も同じです。これらでよい結果が得られるのであれば，誰も好き好んで「体の他の部位を犠牲にする手術」なんて望みません。
  従って，後者のような手術はやがて廃れていくはずです。つまり，今後，植皮術が少なくなっていくのは，歴史の当然の帰結です。
  
  ちなみにこのように考えると，閉鎖治療による創傷治療とは，もっともシンプルな組織再生医療であることがわかります。
  
  知人の外科医と「今後50年で，どういう疾患が外科に残っているだろうか」と話したことがありますが，恐らく，一部の悪性腫瘍，体表先天異常，外傷くらいしか残らず，他は全て内科的治療などの「非外科的治療法」がメインになるのではないか，ということで意見が一致しました。
  皆様はどう考えられますか？
  
  
• なお＠整形 　投稿日／2004年05月13日（木)
  うちにもすぐバイポーラで止血する先生がいて困る事がありました。そんな事するなら最後まで自分で責任取ってよ〜って感じで・・・(;^_^A アセアセ・・・
  
  以前から「近い将来、骨折患者が来たらイメージ下にのりみたいな物（今行われているセメントではなく、骨に置換する物）を注入してそのまま帰宅って感じになるんだろうな〜」って冗談まじりに話しています。究極は「スタートレック」（でしたっけ？）で出てくるような、機械をかざしたら治るって感じになるのでしょうかね！？
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月13日（木)
  私の夢は「唇裂などの先天異常も胎生期に遺伝子治療で治る」「ケロイドに対しても画期的な内服薬または外用薬が発明される」です。ますます私の仕事が無くなります。
  次の就職先を見つけなくては。（笑）
  
  

［251］指ブロック―園畑法　投稿者／佐賀の整形外科医 　投稿日／2004年05月03日（月）

先日、掲示板上で指ブロックについての田舎の整形外科さんの投稿の補足をさせていただきます。佐賀大学の園畑らが精力的に開発した簡便・確実な方法ですので、ご参照いただければ幸いです。（私の指も実験に使われた感想ですが、この麻酔法以外は、残虐行為だと思っています。）

園畑法（皮線上皮下一回注入法）（各種1回注入指ブロック法の検討　日本手の外科学会雑誌18巻4号 Page476-479(2001.12)）
注入方法は、ブロックが必要な指の背側から、術者の母指と示指で手掌指節皮線を両側からはさみ、つまみ上げ（これもコツの一つです）、その中央より27Gの注射針で皮下に薬液を、ゆっくり注入します。手掌指節皮線を選ぶ理由は、自分で針先で他部位をつついて比較して頂けるとわかると思いますが、この部の痛覚は他部位と比し有意に鈍いからです。（痛覚検査による指ブロック針刺入点の検討　小河賢司　園畑素樹　整形外科と災害外科52巻2号 Page322-324(2003.03)）薬液量は1%キシロカイン2mlで十分です。効果発現時間は３-5分ほどで、掌側ならばMP関節部以遠部、背側ならば、PIP関節以遠部が麻酔されます。なお、母指の神経の走行は他指と異なり麻酔効果が一定しない印象を受けます。ブロックに不慣れな研修医でも、示指から小指で注射器の本体を把持し、母指を用いて注入すれば、安定し確実な麻酔が可能で、患者さんも痛みは一回のみですみます。さらに、小児ならば、同様の方法で注射器を持つ手の小指球部で、小児の指を押さえて、注入すると多少のあばれにも対応できます。

• よう＠整形外科 　投稿日／2004年05月03日（月)
  指ブロックの話題の発端を作ったのですが先生の方法は不勉強にて知りませんでした。
  私の方法は研修医時代に手の外科指導医に習ったものですが、これで1度として効かなかったことはなかったので慢心していました。
  一回注入法今度やってみます。
  
  また2つばかり質問させてください。
  1. 小指の背側はグラント解剖学図譜では、ＤＩＰ以遠まで背側枝に支配されているように記載されています。
     実際のところは、掌側枝麻酔のみで小指背側のＰＩＰ以遠の麻酔は問題ないのでしょうか。
  2. 母指の麻酔は一回注入法では難しいこともあるとのことですが、先生の母指の麻酔法を教えてください。
  
  
  
• 佐賀の整形外科医 　投稿日／2004年05月06日（木)
  お返事おくれてすいません。わかる範囲でお答えします。
  1. 小指の園畑法のブロックの効果について
     • 園畑法の検討は、ボランティアによる健常者の中指での検討ですので、他指に関しては、実際に検討していませんので、はっきりしたお答えが言えません。
       ただ、臨床での我々の印象は、母指と　小指もですが、麻酔効果が一定しないとう印象があります。補足し、修正します。ご指摘のごとく、神経走行の差異からだと思っています。
  2. 母指のブロック
     • 園畑法で行っていますが、麻酔効果を確認し、知覚検査で手術部位に麻酔が効いていないと判断すれば、oberest法を追加しています。やはり、背側の効きが悪い印象があります。
       母指に関して検討は、園畑らが、今年の西日本整形災害外科で発表されるみたいです。
       2001 JHS Brで、Torokらが母指にも効くという腱鞘内注入法の報告があるようですが、私は、疑わしく思っています。園畑らが、2003年の日手会で報告していますが、造影剤を混入した麻酔薬で腱鞘内注入法を試みた検討から、その作用発現機序は皮下に誤注入された薬液による効果と結論つけているからです。実際、イメージ下での検討では、2ｍｌ以上の薬液を腱鞘内に注入できず、それ以上は、もれていました。しかも、腱鞘内注入法は、一週間は指の痛みが残りました。
  
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年05月11日（火)
  「指ブロック―園畑法」，早速，環指（爪甲抜去）と示指（爪下血腫）で行ってみました。いずれも1％キシロカイン2.5mlを，26Gの針で注射しました。完全無痛が得られるのは注射してから3分後くらいですので，注射をしてから待合室で待っていただき，効くまでの間に一人か二人を診察する，くらいのタイミングがよさそうです。局麻の効き方に問題はないようです。
  また，針を刺したときの痛みについては，それほどひどくなさそうです。
  ただ，基節〜中節部中央くらいの無痛が得られないため，この部分の麻酔が必要な場合は背側枝のブロックが別個に必要と思われました。
  
  というわけで，これはなかなかよいブロック方法だと思いました。皆様にもお薦めいたします。

［254］無責任つながりでは　投稿者／游星@いな科 　投稿日／2004年05月11日（火）

ノモンハンの夏(半藤一利，文春文庫)
ttp://www.amazon.co.jp/exec/obidos/ASIN/4167483106/249-6456221-5965912

太平洋戦争日本の敗因(1)-(6)(NHK取材班，角川文庫)
ttp://www.amazon.co.jp/exec/obidos/ASIN/4041954126/qid=1084254212/sr=1-8/ref=sr_1_10_8/249-6456221-5965912

も，おすすめです．
60年経っても日本社会は何も変わってないのがよくわかって，なかなかけっこうです．

失礼しますた．それでは

［252］抗生物質の皮内反応　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年05月10日（月）

日本化学療法学会などではペニシリン系、セフェム系などの抗生物質の皮内反応を廃止する方向に動いていますが、このHPのリンク先であるNPOではこれに反対する意見を出されており、その理由も理解できるので困惑しております。

皆様のご意見をうかがいたいと思います。

• MCMC@内科 　投稿日／2004年05月10日（月)
  皮内反応で陰性でも実際に投与するとアレルギー反応が出てしまうということで廃止の方向に向かってるんでしょうか？以前に造影剤アレルギーに関しても同様の話題があったと思いますが・・・私もそのあたりは不勉強ですのでいろいろ教えていただけたらありがたいです。
  ちなみに当院では抗生剤はすべて点滴静注として、投与初期にゆっくりと滴下しながら患者さんの容態を観察するようにして対処しています。皮内反応は特に行っておりません。
  他の先生方のご意見もお聞かせください。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月10日（月)
  MCMC@内科先生
  
  上記NPOに掲載されていた抗生物質の院内採用を廃止しようと調べていた所、ふとこの問題が浮かびました。ネットであまり検索できませんでしたが、皮内反応の廃止の動きや理由はあるML（以前この掲示板でもご紹介ありました）や
  　　　　↓
  ttp://www2.kpu-m.ac.jp/~ccn/topics/topics/w0342.
  日経メディカルなどで知りました。ただ、まだ廃止されていません。諸外国では一般的に皮内反応は行わず、アレルギーの既往がある患者だけに行うのだそうです。廃止できない理由の一つとして皮内反応を行わずに抗生剤を投与して、アナフィラキシーショックで死亡した例があり、医療サイドの有罪が確定したからです。日本の裁判は判例に従って判決される事がほとんどであり、このような判決は抗生剤の皮内反応の廃止を妨げるでしょう。
  造影剤はあっさりテストが廃止になりました。廃止する理由は抗生剤とほぼ同じですが、使用頻度が抗生剤に比してはるかに少ない、前述のような判例がなかったのも一つの追い風だったのでしょう。

［246］vacuum assisted closure　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年04月23日（金）

vacuum assisted closureを心臓手術後の前縦隔炎に試みた事があります。アメリカには専用の機械が販売されておりますが、
　　　↓
ttp//www.worldwidewounds.com/2001/may/Thomas/Vacuum-Assisted-Closure.html

日本では輸入業者が倒産したとかで、手に入りません。

文献を参考に（visual dermatology 2003年6月号。トリヤベ先生の文献も載ってます）自作でポリウレタンフォームドレッシング、フィルムドレッシング、持続吸引ドレーンを用いて2例行いました。1例は特に合併症なく御若い方で、残念ながら途中で敗血症となり4日で中止しましたが、短期間でものすごいスピードで肉芽があがりました。1例は糖尿病+透析患者で2週間ほどやっても全然肉芽があがりませんでした。
文献の通りに行うと、テープのズレですぐにドレーンが効かなくなりいつも貼り直し。なかなか苦労しました。もし、この方法のご経験がおありの方がいらしたら、どうしたらドレーンを陰圧に保てるか、ご教授いただきたいです。
上手く吸引できればポケット形成しているような比較的大きな創を短期間でかなり縮小できる有効な手段と思われます。英文の胸部外科の雑誌でよく投稿されています。

以上、現場から「できれば手術したくない手術屋」がお送りしました。（笑）

• 近江@精神科 　投稿日／2004年05月02日（日)
  上記の文献をまだ拝見していないのですが、持続吸引ドレーンというとHAMAか何かを使用する方法なのでしょうか。とすると、精神病院である当院では無理（怖くてIVHカテは内頸か大腿からいれてます…）なのでしょうか。
  「誰でもできる『陰圧閉鎖療法』による褥瘡治療」
  本田 耕一 (著)を注文し、Amazonから発送しました通知が来ているところです。アメリカではポータブルのがあるんですよね。この本は案内チラシでみて注文しました。もしこの本で扱われている内容についてもご存知でしたら、有用性について教えていただきたい処です。
  とりあえず本が届いたら使用してみるつもりです。当院は結核と精神疾患の合併病棟があり、院内の褥創は落ち着いていても、突然とんでもないのがやってくることがあります。
  ↑
  余談ですみません。久しぶりに重症の褥創をみたら…「どうするんだっけ？」と一瞬処置が思い出せませんでした。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月02日（日)
  近江先生
  
  私の症例の場合は胸部でしたので、移動可能なように、文献などを参考に術後の血腫予防に使用するようなポータブルな持続吸引ドレーンを使用しました。簡易ですので先生の病院でも十分に使用可能です。
  
  問題はなにせ手作りなので陰圧が持続できず、頻繁にトラブルが起ります。寝たきりの方でしたら、ベッドサイドの喀痰吸引器を利用してドレナージする方がよいかもしれません。私は先生が購入された本を読んではおりませんが、私が読んだ参考文献から危惧される事は褥創の場合ドレーンチューブやドレッシング材による新たな褥創の形成です。
  
  ＞院内の褥創は落ち着いていても、突然とんでもないのがやってくることがあります。
  
  当院でも褥創対策チーム発足後はとんでもない褥創は極めて少なくなりました。しかし、在宅の方、他院から転院された方にはとんでもないものもまだまだあります。
  全国で褥創対策が浸透し、少なくとも医療施設でのとんでもない褥創形成が皆無になる事を祈ります。
  
  

［248］水虫の治療って・・　投稿者／いの＠内科 　投稿日／2004年04月29日（木）

はじめまして．足趾などの白癬菌症の治療って，昔から乾かせって言われてますが，これはどうなんでしょうか．湿潤がいけないから裸足でいろとか，ずっと言われてきてると思います．自分の見解も特にないのに，皆様の御意見を聞くのもなんですが・・．

• hongmei 　投稿日／2004年04月29日（木)
  私は専門ではありませんのであくまでも私見ですが・・。
  
  白癬症は夏に多いのは白癬菌が生息しやすい環境は湿潤環境であると言う事を表しています。治療する場合、表在性の白癬は乾燥環境におけば細菌感染症と同じ理由で乾燥させた方がよいと思います。爪白癬では爪母に白癬菌が存在し、湿潤環境にする事は不可能なので難治性です。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月30日（金)
  私も非専門家ですが・・・。
  
  以前にも紹介した『カビの常識　人間の非常識』という本によると，日本人に足白鮮が多いのは多湿な環境と，同じ靴を履き続けるライフスタイルが問題らしいです。靴底（というのかな？）に使われているウレタンがカビの好物のため，同じ靴を履き続けているとカビにとって絶好の環境になるんだとか。何でも，曜日ごとに靴を履き替えれば靴の中は乾燥し，カビが生えなくなるそうです。
  要するに，換気の悪い風呂場にカビが生えているみたいなものです。
  そして，風呂場のカビをなくすには，換気状態の改善を最初に考えるべきなのに，それをせずに「どのカビ取り洗剤が強力か」と論じるのは本末転倒らしいです。カビが住めない状態にすればいいだけなのに，カビに絶好の環境にしておいて，「カビが生えちゃっていやねぇ」と文句をつけても，カビのほうが困っちゃう。
  
  人間と風呂場のカビ取りを一緒にするのもなんですが，足白鮮の治療の順序としては次のようになるかと思います。
  
  1. カビが生えにくい環境を作る。
  2. カビを殺す薬剤を併用。
  3. 破壊された皮膚創面の治療
  あと検討すべきは，軟膏がいいのか内服薬がいいのか，という点でしょう。個人的に内服薬で血行投与したほうが，確実にやっつけられるような気がしますが，実際はどうでしょうか。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年04月30日（金)
  抗新菌薬内服は爪白癬にはかなり効果的ですが、爪白癬、難治性の白癬をお持ちの方は大抵多くの内服薬を飲まれており、immunocomplomized hostである事が多いです。内服の抗新菌薬は併用禁忌薬剤も多く、副作用でかなりの方が亡くなられている事実も見過ごせません。皮膚科のあるテキストでは白癬菌と人間は共生しているのだから、表在性の白癬菌の薬剤での駆除を疑問視する内容が書かれていました。あまり悪さをしていない白癬菌をやっつけようとして自分がやっつけられるのもどうかな？と思います。
  
  治療するなら夏井先生も書かれていますが、やはり「兵糧攻め」が効率的でしょう。
  
  
• toriyabe@ラップ療法 [HOME] 　投稿日／2004年05月01日（土)
  いよいよインキンタムシの季節ですね。
  寝たきりの患者様は、体全体をかきむしり、背中もどこもかしこも真っ赤になります。足は蜂窩織炎を起こし、下手すると入院させられてリバノール湿布の餌食になります。
  
  老人ホームで、ラミシールを高齢者50例以上（3ヶ月）投与しました。肝機能障害は1例も起きていません。例年5例ほどあった蜂窩織炎の入院は1例に減りました。
  利益対不利益で比較すると利益が勝っております。
  
  「兵糧攻め」は無理です。真菌のいるのは真皮や爪床の奥深くで、ここを乾燥させることはできません。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月01日（土)
  トリヤベ先生
  
  ＞老人ホームで、ラミシールを高齢者50例以上（3ヶ
  ＞月）投与しました。肝機能障害は1例も起きていません。
  
  それはなによりです。私は皆様が遭遇されてないような薬の重篤な副作用を近くで見ている事が多く、自分ではこの副作用への対処ができないため、薬の投与に関してはかなり慎重です。今まで一緒に働いて来た皮膚科医達も抗新菌薬の内服投与には非常に慎重でした。かつてのグリセオフルビンなどで痛い目に遭って来たからかもしれません。
  
  ＞例年5例ほどあった蜂窩織炎の入院は1例に減りました。
  
  この蜂窩織炎は白癬菌性でなく、白癬症を掻く事によって起きる細菌感染ですよね？
  
  ＞真菌のいるのは真皮や爪床の奥深くで
  
  爪白癬では確かに爪母にいて、内服薬でないと駆除は無理です。でも浅在性白癬症である水虫、たむしでは白癬菌は角質、表皮とごく浅層に存在します。もし深層にいたら皮膚科医が行うように角層を取って行う真菌検査は不可能ということになります。↓
  ttp://www.gifuyaku.or.jp/shinkin.html
  
  
• toriyabe@ラップ療法 [HOME] 　投稿日／2004年05月01日（土)
  >>この蜂窩織炎は白癬菌性でなく、白癬症を掻く事によって起きる細菌感染ですよね？
  蜂窩織炎は、深部感染です。膿か疹と違います。
  爪白癬がある方の足はむくんでいます。慢性炎症です。これが、蜂窩織炎の引き金です。内服薬で治療すると、むくみがなくなります。
  
  ＞真菌のいるのは真皮や爪床の奥深くで
  検査する分には表面を掻きとれば十分でしょうけど、退治するにはそうはいきません。
  
  ＞私もグリセオフルビンには痛い目にあっております。効き目がないのに副作用はしっかり出ます。
  副作用／効果の兼ね合いです。ラミシールの肝障害による死亡例が報告されていますね。毎月処方する度に肝機能採血をしましょう。
  
  よく効く＞よく売れる＞100万例に数例の死亡が報告される＞バッシングされて市場から消える＞効かない薬が細々と売られる...といった典型的なサイクルをたどる可能性がありますが。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年05月02日（日)
  toriyabe先生
  
  ）爪白癬がある方の足はむくんでいます。
  
  私は「爪白癬のみ」の（他に腫瘤や傷がない）方をたくさん診察した事はないので、にわかには信じがたいです。起った蜂窩織炎（もちろん膿痂疹とは別に考えてます）は白癬菌性？
  
  ）よく効く＞よく売れる＞・・
  
  有効な薬剤が少数の重篤な副作用で市場から消えるのは残念な気がします。例えばテルフェナジンとか。
  ただ、私の外来診療では「内科等のついで」で受診なさった患者さんを診察する事が多いです。患者さん達は「ついで」で受診してもらった薬や受けた手術で副作用や合併症が出るなんて微塵も思っておられません。いわゆる「マイナー」な科では患者さんの治療や副作用に対する意識の温度が低いため、薬剤投与は慎重にならざるを得ません。
  
  いささか本題とはずれてきたので、この辺で。

［247］注射の後 　投稿者／よう＠整形外科 　投稿日／2004年04月25日（日）

かなり昔の過去ログで2回ほど、注射の後、揉むのか揉まないのかというテーマがあります。
夏井先生も過去ログ上は、結論出されてなかったはずです。
自分なりに考えてみました。

• 静注・動注後：揉まない、圧迫する。
  • やはり血管に穴を開けたのですから、1次凝固するまで揉んだらいけないのでは。
• 筋注・皮下注後：揉む、圧迫しながら。
  • 組織の循環不全を起こさないように、薬品を拡散させるためと思っています。
• 関注・腱鞘内注：どちらでもよい、出血に応じて圧迫。

• のり＠整形 　投稿日／2004年04月28日（水)
  >組織の循環障害について；
  >数年前、悪名高きオーベスト指ブロック（指間部にするやつ）を、高齢の偉い先生がやっていました。
  >案の定、直後より指の色が悪くなって来ました。
  >どうするのか見ていると、注射の部位を数回揉んだら色がきちんともどりました。
  >この先生は長年同様に指ブロックをして、循環障害は起こしていないということです。
  >薬品の局所の圧力は相当なものなのですね。
  
  Oberst麻酔・・・確かに指壊死などの危険性が指摘されていますが・・・
  乳児から老人まで過去100例以上やりましたが、今のところ何もトラブルはありませんでした。
  
  やらない方が良いのでしょうか？
  トラブルの症例報告あったら教えてください。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月28日（水)
  Oberst麻酔ではエピネフリン入りの局麻剤は禁忌とされていますが，昔，「手の外科」を専門にしている医者達との宴会で，「本当にこれは禁忌なの？」と話題になりました。そしたら，「ここだけの話だけど，俺は何度か間違って注射したことがあったが大丈夫だった」とか，「俺もここだけの話だけど，エピ入りを注射したことがあってあせったけど，何ともなかったな」と盛り上がり，カミングアウト大会と化しました。
  どうもそのときの話を総合すると，専門医なら長い経験の間に一例や二例は，エピネフリン入りで指の根元に注射してしまったことがあり，患者が健康人であれば何事も起きなさそうだ，ということで一致しました。
  
  もちろん，酒の席での話であって，うらを取っているわけじゃありませんけどね・・・。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年04月28日（水)
  教科書的には指神経を4本ともブロックするなと書いてありますが、現実には4本ブロックしても何も問題ありませんが・・・どうでしょう？
  
  よう＠整形外科先生へ質問
  >悪名高きオーベスト指ブロック（指間部にするやつ）を
  
  先生は指の外傷の時どのような麻酔法をなさってるでしょうか？文面からは違う麻酔法をやっているように聞こえますが（誤解かもしれません）教えてください。
  
  ＞どうするのか見ていると、注射の部位を数回揉んだら色がきちんともどりました。
  
  いわゆる伝達麻酔（浸潤麻酔）系はふつう揉みますよね？
  
  
• よう＠整形外科 　投稿日／2004年04月28日（水)
  >悪名高きオーベスト指ブロック（指間部にするやつ）
  という表現は不適切だったですね。
  研修医の時、指ブロックを最初に習った際、
  手の外科の指導医にオーベストは絶対にするなといわれていたもので、ついこのような表現をしてしまいました。
  その先生は他の先生が循環障害を起こしたのを見た事があるそうです。
  
  私の指ブロックですがMP関節レベルで背側からします。
  若干針を傾けるのがコツですが、掌側にすっと針が抜けて、掌側に当てていた指先に針先を感じたらそこで注入します。
  さらに背側に引き抜いて背側枝の走っているあたりにも注入します。
  神経4本ともします。もちろん揉みます。
  背側から刺すのは掌側より皮膚が薄く、刺入時の痛みも掌側より少ないからです。（あくまで自分の実体験からですが、掌側はより痛かったです。）
  
  また、指ブロックを例に挙げたのは、薬品による組織内圧はバカにならないものの揉むことによって問題なくなるはずだ、ということを言いたかっただけです。
  
  さらに指ブロックにエピ入りを使っても問題ないだろうという夏井先生の御意見ですが、同感です。
  直径1mmはある動脈ですからエピぐらいでは収縮しても血流は問題なさそうですよね。
  ただし訴訟社会ですから使う勇気はありませんが。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年04月29日（木)
  皆様、こんにちは。
  
  Oberst麻酔は確かに指（足のものも含めて）循環障害を起こしやすい麻酔法と思います。私は自分の苦い経験から、陥入爪、弯曲爪などの患者様で高齢者の場合。既往歴を詳細に聴取し、ASOの疑いのある方はさらにドップラー聴診器にて下腿の3枝の血流確認後手術を行うかどうか決めます。
  
  麻酔した後は前例は「揉み」ます。
  「浸潤」させるためです。
  
  
• 田舎の整形外科医 [HOME] 　投稿日／2004年04月29日（木)
  皆様こんにちは
  本題から少し外れてしまいますが、指の麻酔に関して話題が出ましたので書かせていただきます。
  私も、以前はOberst麻酔を頻用していましたが、手背側からの注射は時間がかかり、確実性が今一歩で最低２回の針の刺入が必要等によりもっと良い麻酔法が無いかと思っていたところ、腱鞘内１回注射法を手の外科学会で知りました。A1 pulleyのあたりから、腱鞘内に麻酔薬を注入するものです。注入された麻酔薬が腱鞘内を通って指の末梢まで達し　腱鞘内から周囲に浸潤して麻酔効果が得られると言う理論です。（腱鞘炎の注射で麻酔が得られてしまうことと同じ理屈です）これは良いと思って何回か施行してみました。しかし、この方法も効果が不確実で再度の刺入が必要になることが何回となくあり（確実に腱鞘内に注射するのが難しい）、がっかりしていたところ、皮下１回注入法なるものを、やはり手の外科学会で知りました。針刺入部は指のproximal finger crease（orやや末梢）中央部からで、皮下の脂肪組織のやや深めの部分に麻酔薬を注入するという方法です。５分くらい待っていると、指神経に麻酔薬が浸潤し麻酔効果が得られます。２７G針を使用しますので、注入時に少し痛みはありますが、ゆっくり注入すればその後はあまり痛みはありません。麻酔薬は２〜３cc程度でほぼ１００％の効果が得られ、有用な麻酔法と思っています。ただ、指背側の麻酔の得られる範囲はDIPより遠位となります。

［225］保険査定　投稿者／外科医 　投稿日／2004年03月12日（金）

湿潤治療を始めて1年ちょっとたちました。これまでは全く材料費は査定されていませんでした。
先日１月分の社保からの査定通知が届きました。なんと湿潤治療を施した20数名分の材料費がすべて査定されているのです。ほんの2-3日被覆剤を使っただけでもダメなのです。
病名はもちろんすべて「外傷性皮膚欠損」ないし「術後皮膚欠損」としてあります。コンバテック社に問い合わせましたが、兵庫県(在住です）でいま湿潤治療を行っている医師は100名位いるが、そんなに査定された例は聞いた事が無いとの事でした。本日その20数名分の再審査請求書をすべて書き上げました。復活しないなら、面談に行くつもりです。
とにかくとことん行きます、裁判も覚悟しています。
乞ご期待！！

• hongmei 　投稿日／2004年03月13日（土)
  中村先生
  ＞なんと湿潤治療を施した20数名分の材料費がすべて査
  ＞定されているのです。
  
  それは怖いです。（震）当科（形成外科）なんて術前検査で肝炎ウイルスや梅毒の検査、術中使用した洗浄用の生理食塩水500mlも査定されますので（苦笑）、創傷被覆材が査定されるのも時間の問題です。
  
  　再審査請求のその後を期待いたしております。
  
  
• はまぐり 　投稿日／2004年03月18日（木)
  昨年の5月から三重県で働いていますが、三重県では、5月の時点から、術後ならば全て、「皮膚切開術」であろうが「創傷処理」であろうが「皮膚欠損」を付けても全て切られます。術後でなければ通っていたのですが、10月ごろより「皮膚欠損創」でも切られるようになりました。再審査に「創保護と湿潤環境維持のため」と書いたところ、「創保護に用いる場合は、処置点数に含まれる。」との返答で、意地でも通さないような返事でした。そのくせ、褥瘡の病名がついていると、週に1回デュオアクティブを貼り替えて2ヶ月経ってしまっていても切られません。県境が近いので、岐阜県や愛知県の患者さんが時々見えるのですが、その方々は、切られていないようです。父親が社保の審査委員なので様子を聞いてみると、審査委員の方ではなく保険者の方から査定してきているようです。被覆材に書いてある「効能・効果」をどう理解しているのか・・・・・。何とかなりませんかね。
  
  
• nm＠外科医 　投稿日／2004年04月03日（土)
  社保事務から連絡があり、2月分の被覆剤は全く削られていないそうです。
  1月査定分の委員との面談は3/18にsettingされました、がんばってきま〜す(^o^)/~~~
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月04日（日)
  頑張ってね，という月並みなことしか書けませんが，頑張ってください。
  
  
• さんちゃん 　投稿日／2004年04月05日（月)
  私は保険償還についてはまったくの無知なのですが、平成１６年４月１日から皮膚欠損用創傷被覆材の償還価格が変更になっています。
  スミスさんから資料を頂きました。
  これから厳しい時代になるんでしょうか？
  
  
• nm＠外科医 　投稿日／2004年04月18日（日)
  社保の面談に行って来ました。
  審査委員の主張は
  1. 術後創には請求するな・・術御処置材料はすべて創傷処理点数に含まれている。
  2. 病名に「化膿」がある創には適応できない。化膿が治ってから使ったのなら、そうコメントを書け。
  3. すべての創傷処置に被覆剤を使えるわけではない、選んで使え。
  というものでした。
  病名も氣にくわなかったようです。被覆剤を使うために「外傷性皮膚欠損」をすべての病名としていました。「擦過傷も、挫傷もあるでしょう、『皮膚欠損』から思い浮かべるイメージは皮膚が全層にわたって（ベロン？とめくれているような）欠損しているように感じる。と言われました。
  ガーゼ代わりに被覆剤を使うのは論外であるようなことを言われました。
  治療例写真も持って行き、湿潤治療の利点も力説したのですが、「先生（私です）が良いと思われてやられるなら、自分で負担してやってください。保険治療は契約ですから全例使用を認めることはできません。」ということでした。
  私も「10年したらこれが日本の標準治療になりますから、先生方（審査委員）もやってみてください！！」と強く強く主張して帰って来ました。
  とりあえずの対策としては、ワセリンラップやこのHPを通じていただいた試供品なども使い、被覆剤の使用頻度を減らす。病名を「外傷性皮膚欠損」だけでなく、多少ばらけさせる。
  ぐらいでしょうか？
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年04月19日（月)
  nm@外科医先生
  
  面談、お疲れ様でした。審査委員は何科医なのかも関係あるのではないでしょうか。当科（形成外科）の場合審査委員が他科である事が多く、当該疾患の治療の機会がない/興味がない医師にはどんなに説明してもわかってもらえないようです。最近は保険者（企業など）からの査定の請求がかなり厳しく、昨今の不況のあおりもあります。また、病名が同じものばかりも常々査定の対象となるようですね。参考にさせていただきます。
  
  現在治療中の下腿潰瘍の患者さんで、治療期間が長期に及ぶためラップ療法にしろ、と言ってもどうしても被覆材をほしがる方がいらしゃいます。医療関係者なのでご自身が闇ルート（笑）で購入されてますが、個人購入はかなり高価（ティエールですが、11×11cmのものが数万円/10枚）だそうで、経済的負担もかなりのものです。保険にすれば負担金は1枚500円位（平成15年度まで）だったので、この先さらに縛りがきつくなった場合、治療する方もされる方も辛いな、と感じます。
  
  
• コンメル＠港町の薬局 　投稿日／2004年04月21日（水)
  hongmei先生
  ティエール11×11cm　10枚　数万円とは！闇ルート（笑）って高いのですね。
  以前、友人の外科医の指示で患者さんに小売したときは１万円以下だった覚えがありますが・・・
  自費の場合それでも患者さんには負担だと思います。
  保険で被覆材の縛りが緩くなるか、メーカーが安価なものを出してくれると良いのですが。

［244］地区医師会にて　投稿者／田舎医者　田中 　投稿日／2004年04月20日（火）

　夏井先生ご無沙汰しております。
先日、地区の外科医会の集まりがあり、閉鎖療法の話に高齢の先生も結構興味を示してくれましたので、先生の著書を紹介させていただきました。同席した基幹病院の先生にも消毒薬を使わず、術後入浴を行っている方もおみえで、徐々に外科医の意識も変わっているように感じました。

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月20日（火)
  田中先生，ご無沙汰しております。閉鎖治療の宣伝活動，ありがとうございます。
  
  > 徐々に外科医の意識も変わっているように感じました。
  この活動は草の根・底辺からの新しい治療の提案ですが，少しずつでも確実に広まってきているようです。
  
  先日，ある地域での講演会のあとの懇親会で，「日本の医療は上意下達だから，大学で治療法を変え，その後で下々の病院（医者）のやり方が変わるようになっている。中枢が変わらないのに末梢が勝手に治療法を変えるのはおかしいし，治療法が変わるわけがない」という意見を頂きましたが，私は末梢の意識の変化は中枢に必ず及ぶはずだと思っていますし，そうでなければいけないと思います。
  
  それにしても，大学が変わらなければ・・・というのは，ちょっと情けない発想ですね。
  
  

［242］4/19の更新履歴＆創傷治療 　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年04月19日（月）

夏井先生
まず、創傷治療とは関係ありませんが、
19日の更新履歴でブッシュ大統領はイラクへ行った事がないと書かれていましたが、イラク戦争以降1回数時間ほど極秘で行ってます。アメリカ兵の激励のためです。

また、衛生状態の良くないイラク等の戦闘地域での創傷治療は湿潤環境を保つより細菌繁殖を抑制させる方が優先されているのでしょうか？

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月20日（火)
  確かにそういうのがありましたね。電撃的に訪問して，感謝祭の七面鳥を兵士達に切り分けた，というやつ。
  実はあの時の七面鳥はディスプレー用で，兵士達に切り分けたのは単なるパフォーマンスだったそうです。兵士達に配られたのはあらかじめ切り分けられていたものだったそうです。
  もちろん，「兵士を慰問する」という目的のためには，最高のパフォーマンスで効果抜群でした。
  
  考えてみたら，あれがブッシュ大統領の頂点だったような気がします。そのあとはひたすら泥沼に入り込んでしまい，再選すら危うい状況です。
  その意味ではまさに「歴史的訪問」だったのかもしれません。
  
  

［241］シンナーかぶれ？　投稿者／MCMC@内科 　投稿日／2004年04月17日（土）

いつもお世話になってます。
先日塗装業者の患者さんが、背部にシンナーによるかぶれ（本人弁）でピリピリして痛いと来院されました。肉眼的には直径5cmほどの円形で表皮がはがれ落ちて発赤している状態で、2度熱傷のような感じでした。自ら赤チンで消毒してガーゼをあててましたので、とりあえず水道水でよく洗い流し、浸出液も多くなさそうだったためデュオアクティブETで密封して帰ってもらいました。薬液に対するかぶれのような皮膚障害でも従来の閉鎖療法と同様に考えていいのかどうか、少し不安だったため書き込みさせていただきました。何か特殊な処置や対処が必要なら教えていただけませんでしょうか？よろしくお願いいたします。

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月18日（日)
  以前にもガソリン（だったかな？）による化学熱傷というのが話題になりましたが，基本的に化学物質による接触性皮膚炎ですから，洗浄して除去し，皮膚損傷に対しては閉鎖治療でいいと思います。
  ガソリン熱傷の場合は，受傷面積が広かったこともあり，ワセリン＋ラップで治療しましたが，まったく問題はありませんでした。
  
  
• MCMC@内科 　投稿日／2004年04月18日（日)
  夏井先生、レスありがとうございます。
  安心しましたので、このまま治療を継続させていただきます。
  
  しかし患者さんの消毒信仰も根強いものがありますね。ケガしても必ずと言っていいほど病院に来る前に自分で消毒してきますから・・・当分はこのような患者さんに1例1例地道に教えていくしかなさそうです。
  微力ながら今後も頑張りたいと思いますのでよろしくお願いします。
  
  

［225］保険査定　投稿者／外科医 　投稿日／2004年03月12日（金）

湿潤治療を始めて1年ちょっとたちました。これまでは全く材料費は査定されていませんでした。
先日１月分の社保からの査定通知が届きました。なんと湿潤治療を施した20数名分の材料費がすべて査定されているのです。ほんの2-3日被覆剤を使っただけでもダメなのです。
病名はもちろんすべて「外傷性皮膚欠損」ないし「術後皮膚欠損」としてあります。コンバテック社に問い合わせましたが、兵庫県(在住です）でいま湿潤治療を行っている医師は100名位いるが、そんなに査定された例は聞いた事が無いとの事でした。本日その20数名分の再審査請求書をすべて書き上げました。復活しないなら、面談に行くつもりです。
とにかくとことん行きます、裁判も覚悟しています。
乞ご期待！！

• hongmei 　投稿日／2004年03月13日（土)
  ○○先生
  ＞なんと湿潤治療を施した20数名分の材料費がすべて査
  ＞定されているのです。
  
  それは怖いです。（震）当科（形成外科）なんて術前検査で肝炎ウイルスや梅毒の検査、術中使用した洗浄用の生理食塩水500mlも査定されますので（苦笑）、創傷被覆材が査定されるのも時間の問題です。
  
  　再審査請求のその後を期待いたしております。
  
  
• はまぐり 　投稿日／2004年03月18日（木)
  昨年の5月から三重県で働いていますが、三重県では、5月の時点から、術後ならば全て、「皮膚切開術」であろうが「創傷処理」であろうが「皮膚欠損」を付けても全て切られます。術後でなければ通っていたのですが、10月ごろより「皮膚欠損創」でも切られるようになりました。再審査に「創保護と湿潤環境維持のため」と書いたところ、「創保護に用いる場合は、処置点数に含まれる。」との返答で、意地でも通さないような返事でした。そのくせ、褥瘡の病名がついていると、週に1回デュオアクティブを貼り替えて2ヶ月経ってしまっていても切られません。県境が近いので、岐阜県や愛知県の患者さんが時々見えるのですが、その方々は、切られていないようです。父親が社保の審査委員なので様子を聞いてみると、審査委員の方ではなく保険者の方から査定してきているようです。被覆材に書いてある「効能・効果」をどう理解しているのか・・・・・。何とかなりませんかね。
  
  
• nm＠外科医 　投稿日／2004年04月03日（土)
  社保事務から連絡があり、2月分の被覆剤は全く削られていないそうです。
  1月査定分の委員との面談は3/18にsettingされました、がんばってきま〜す(^o^)/~~~
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月04日（日)
  頑張ってね，という月並みなことしか書けませんが，頑張ってください。
  
  
• さんちゃん 　投稿日／2004年04月05日（月)
  私は保険償還についてはまったくの無知なのですが、平成１６年４月１日から皮膚欠損用創傷被覆材の償還価格が変更になっています。
  スミスさんから資料を頂きました。
  これから厳しい時代になるんでしょうか？
  
  
• nm＠外科医 　投稿日／2004年04月18日（日)
  社保の面談に行って来ました。
  審査委員の主張は
  1. 術後創には請求するな・・術御処置材料はすべて創傷処理点数に含まれている。
  2. 病名に「化膿」がある創には適応できない。化膿が治ってから使ったのなら、そうコメントを書け。
  3. すべての創傷処置に被覆剤を使えるわけではない、選んで使え。
  というものでした。
  病名も氣にくわなかったようです。被覆剤を使うために「外傷性皮膚欠損」をすべての病名としていました。「擦過傷も、挫傷もあるでしょう、『皮膚欠損』から思い浮かべるイメージは皮膚が全層にわたって（ベロン？とめくれているような）欠損しているように感じる。と言われました。
  ガーゼ代わりに被覆剤を使うのは論外であるようなことを言われました。
  治療例写真も持って行き、湿潤治療の利点も力説したのですが、「先生（私です）が良いと思われてやられるなら、自分で負担してやってください。保険治療は契約ですから全例使用を認めることはできません。」ということでした。
  私も「10年したらこれが日本の標準治療になりますから、先生方（審査委員）もやってみてください！！」と強く強く主張して帰って来ました。
  とりあえずの対策としては、ワセリンラップやこのHPを通じていただいた試供品なども使い、被覆剤の使用頻度を減らす。病名を「外傷性皮膚欠損」だけでなく、多少ばらけさせる。
  ぐらいでしょうか？

［240］創傷治癒センター 　投稿者／nm＠外科医 　投稿日／2004年04月13日（火）

このHPからリンクもしている創傷治癒センターから、「正しいキズケアハンドブック−２」が出版され、当方にも送られてきました。
湿潤治療につき、分かりやすく書いてあるのですが、消毒の効用と、消毒薬の詳しいリストアップが記載されていました。
このHPから、何かmessageを送るべきではないでしょうか？
夏井先生！！

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月14日（水)
  > nm＠外科医先生。
  
  ちなみに「正しいキズケアハンドブック−２」では消毒関連についてどう書いてあるのですか？　本屋で探そうにも，こちらの病院の近くには医学書を扱っている書店がないんですよ。
  第一，買うのも癪だし・・・。
  
  あまりにもひどい内容だったら，先日書いた「『皮膚科治療ガイドライン』を読む」のように批評という形で内容を批判する，という手がありますね。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年04月16日（金)
  タイトル：創傷センターって一体・・・
  
  両足趾壊疽の私の患者さんも、とある理由から（長くなるのでやめます）他院の「創傷センター」なる外来と当科とかけもちで治療を受けられております。創傷センターでの治療は「消毒＋イソジンゲル＋ガーゼ。もちろん傷は濡らさない」、こちらは「入浴してラップ療法」では本人、ご家族が混乱されると思い、創傷センターに治療法の統一について問い合わせた所「（創傷センターは）軟膏治療についての明確な意図を持っておりませんので軟膏の選択については」こちらの治療に従うとのことでした。それで、軟膏は一切用いず（笑）ラップ療法を続けておりますが、創傷センターも1回/2週間の通院を指示されています。
  明確な意図もなく漫然と治療しているこんな創傷センターって「どうよ？」です。患者さんの創はご家族の頑張りもあって、壊死組織が少しずつ取れて潰瘍も縮小してきております。

［239］足底胼胝　投稿者／夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月12日（月）

足底胼胝のいい治療法，ありませんか？
スピール膏だと時間がかかるし，かといって切除して閉鎖治療しようとしても，局所麻酔がこれまた痛い。

何かいいアイディアがあったら，教えてください。

• なお＠整形 　投稿日／2004年04月12日（月)
  適応が限られますが、私は足の形や生活習慣を聞いた上で良さそうな方には靴とインソールの調整をお勧めしています。時間かかりますが根本的に解決できるケースもあります。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月13日（火)
  やはり，遠回りであろうと，胼胝形成の原因から逆算して根本治療した方がいいということでしょうね。
  
  
• 宮城＠まう 　投稿日／2004年04月13日（火)
  ご存知かもしれませんが、うちでは皮膚キュレット（カイ　インダストリーズ）を使っています。軟らかめの胼胝でしたら、そのまま削っていますし、硬めの胼胝の時には１−２日スピール膏で少し軟らかくしてから削っています。切れ味はいいですし、薄く削れるので削りすぎることがなく、大きい胼胝でも２−３回この操作を繰り返せば大体は問題ないようです。なんといっても痛くないです。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月13日（火)
  これですね。ttp://www.kai-ind.co.jp/htmls/medical-01-1.html
  
  
• 宮城＠まう 　投稿日／2004年04月13日（火)
  はい、そうです。ご存知でしたか。うちでは5mmのを使っています。問題点は値段がやや高いこと、ディスポであることくらいでしょうか。滅菌し再生して使用すれば何回かは使えると思いますが・・・。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年04月14日（水)
  これは根治的にはならず、お値段も高いし、さらに保険適応でもないですが・・・。
  
  鶏眼、胼胝にハイドロジェルドレッシングを塗布、フィルムドレッシングで覆うとスピール膏よりもかなり早く浸軟します。（2日経てば鋏で角層が切れる）
  足底には困難ですが、足趾だと足底よりズレなくて、気に入ってます。diabetic footの足趾切断端に胼胝を形成している方に使ってます。1-2月に1度角層を浸軟させて切除してます。
  ハイドロジェルドレッシング材は硬い爪も浸軟させますので、爪白癬の爪切りの時にも安全に使えます。
  
  
• コンメル＠港町の薬局 　投稿日／2004年04月15日（木)
  私のの薬局では足底の場合、コーンソルベントという薬を販売しています。スピール膏だとずれてしまうためです。
  ttp://www.dainippon-pharm.co.jp/health/indexleft_drug11.htm
  これで2日ほど軟化させてからコーンリデューサーというスライサーで削ってもらいます。
  実勢価格はどちらも1000円前後だと思います。
  コーンリデューサーはカンナのように薄く削れるのでなかなか良いですよ。
  刃も交換できるので便利です。
  
  こんなものもあるということで・・・

［232］アルギン酸塩の応用 　投稿者／よう＠整形外科 　投稿日／2004年03月30日（火）

はじめて投稿します。この１月から閉鎖療法を始め、日々精進しています。
被覆剤を使用していて、仕事柄特に注目しているのが、アルギン酸塩の止血効果です。
夏井先生にお会いしたときも、いろいろ人体実験！ではなく試験していると聞きました。
私もいろいろと応用を考え、成功例、失敗例があります。今回成功例を挙げさせていただきます。

６０歳女性、左小指の深・浅指屈筋腱　特発性断裂（zone3）

初回手術：

浅指屈筋腱切除・深指屈筋腱の長掌筋腱移植による再建（手根管開放）。
止血はタニケットoffしての可及的な凝固止血と術後の圧迫止血でした。
術後３日目より可動域訓練開始しましたが、屈筋腱の癒着高度となり、
３ヵ月後に再手術となりました。

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年03月30日（火)
  投稿，ありがとうございます。
  アルギン酸塩の止血能力の高さは，いろいろ応用ができます。私が今までやってきた経験では，次のような例で著効を示しています。
  1. ワーファリン内服中の患者の鼻出血の止血
  2. 鼻骨骨折整復後の止血
  3. ワーファリン内服患者の指尖部損傷による出血の止血
  4. 反転法で手術した腋臭症の止血
  5. 歯科での「親知らず」抜歯後の出血の止血
  6. 顎骨嚢胞術後の止血
  7. 手掌のDupuytren拘縮手術時の止血
  8. 頭皮裂傷に伴う出血の止血
  9. 瘢痕拘縮形成術の際の，瘢痕からの出血の止血
  10. 人工透析中の患者さんの表皮剥離による出血の止血
  要するに血小板数が正常なら，大体止血できるようです。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年03月31日（水)
  このBBSを御覧の方で耳鼻咽喉科医の方はそれほど多くないと思います。なぜなら、頭頚部外科以外の領域では口腔、鼻腔、中耳腔など複雑な形をしている腔を扱う事が多く、被覆材を貼りにくい場所だからと思います。
  まだまだ消毒薬、ピオクタニン、硝酸銀、トリクロル酢酸などのいかにも創傷治癒を遅らせそうな薬剤（笑）、タンポンガーゼが多く用いられているのが現状です。
  
  以前は鼻内にベスキチンFを使えましたが、今は保険診療上使いにくくなっております。
  
  現在私は耳鼻咽喉科の治療には携わっておりませんが、耳鼻咽喉科スペシャルな領域でアルギン酸塩のドレッシング材を使えると思う所は
  1. 各種鼻内手術
  2. 上顎の手術（顎骨摘出術など）
  1.2.は夏井先生が書かれていた項目ですが、その他にも
  3. 乳突洞を削開した後の充填（中耳炎、真珠腫、急性乳様突起炎、顔面神経減荷術など
  1-3は従来ガーゼを充填しているところです。
  
  特に3の場合耳後部から乳突洞を開放創とする場合もあり、患者が乳児、小児である事も多く、毎日のガーゼ交換に痛みを伴います。被覆材の応用で患者さんの痛みが軽減され、もともと頭頚部は血流が豊富で創の治りも早いため、治療期間が大幅に短縮できそうな予感がします。
  
  夏井先生がこの夏耳鼻咽喉科学会で講演されるとのことで、創傷治療ではいささか立ち後れている感がある耳鼻咽喉科領域でも早く広まる事を願っております。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年03月31日（水)
  全く先生のおっしゃるとおりです。
  一つだけ反論。
  
  >4）安い！（総合病院ではレセプト請求できずとも文句言われない、たぶん・・・）
  
  うちの病院では（300床弱の総合病院）レセプト請求できない分の使用についてはおもいっきり「高い」と言われますので、術中、術直後の使用は極力さけています。（全く使っていないわけではありません）
  
  それでは著効しなかった例を・・・
  コントロール不能の87歳高血圧患者収縮期血圧220〜230。経口摂取不能、IVH管理中、降圧剤持続静注にても血圧のコントロール不能。ある日突然大転子部の褥瘡から出血が始まりアルギン酸塩にて圧迫止血こころみるも不能。はっきりとした出血点なくじわじわとしみだし、1日2〜3回とりかえて使用するも完全な止血は困難。5日後にはHb7からHb4に・・・7日後にはなんとなくとまりましたが。（結局血圧はいまだに220〜230あります。）
  
  全ての治療でいえることですが、局所治療だけでは限界もあります。
  
  
• 宮下哲一 　投稿日／2004年03月31日（水)
  宇和島市日振島診療所の宮下です。
  前の病院での経験ですが、肝硬変患者さんの指先の挫創･切創にも有効でした。当直帯で来院された方で、指先を包丁でそいだ方でした。この方の血小板数は５万から８万でしたので、血小板が少なくても有効な場合があるようです。この方のときにしか使った経験がないのでいつもそうなるかはわかりません。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年04月01日（木)
  宮下先生、初めまして。
  
  私も肝硬変で血小板が5-6万、凝固因子が著しく低下している患者さんの指の切創に使った事がありましたが、全く無効でした。
  
  皮膚欠損もなく、バイポーラーで止血し、単純縫合できましたが、翌日には大出血！再縫合、アルギン酸塩被覆材も無効で結局FFP輸血し、出血量は減少したもののそれでも出血するのでフィブリン糊を使ってようやく止血できました。傷は指だけなのに出血量が多くて輸血せざるを得ませんでした。恐るべし、肝硬変。
  
  タイトルの主旨からそれますが、肝硬変で著しく凝固因子が欠乏している方の局所の止血にはフィブリン糊も有効ではないか、と思いました。
  
  
• よう＠整形外科 　投稿日／2004年04月01日（木)
  いろいろとレスありがとうございます。参考にさせていただきます。
  さて私の失敗例ですが、腸骨の採骨部での使用です。
  夏井先生の、動物実験では自然吸収されるようだし実際人の腋窩に使用して吸収されたよ、という情報に勇気を得て、3週間前に大腿骨骨癒合不全の骨移植の際使用してみました。
  左腸骨内板を10cm×10cmほど利用して皮質骨海綿骨tipを作成しました。
  その跡に、アルギン酸塩（カルトスタット）を2枚つめて、ボスミン生食ガーゼにて圧迫を30分かけました。骨よりの出血多少ありましたが、まずまずの止血は得られ、ガーゼは除去し、アルギン酸塩は残したまま筋膜・皮膚を閉じました。
  
  術後2週間内に皮下血腫30cc×2回引けました。さらに14日で抜糸後縫合部に瘻孔を生じ、まさに膿といった感じの黄白色で粘稠な液体が出てきて止まりませんでした。局所の感染兆候はなく、血液検査も培養も感染は否定できました。
  光顕では膿ではなくゼラチン様の物質と白血球の貪食像がありました。
  術後3週（本日4月1日）、腰麻下に開けてみました。
  採骨部で、まさにアルギン酸塩が繊維のまま残存しているところ、溶けかかっていうところ、溶けてゼラチン様になっているところが混在した状態でした。
  除去洗浄してドレーン留置しています。
  
  原因として、吸収されかかっているのだけれど筋膜と皮質骨（骨盤外板の内側）に囲まれて、逃げ場がなく瘻孔をつくったのかなと思っています。採骨時に筋膜はしっかりと縫合しているのですが、ダメでした。今後は止血に使うけど取り出そうと思っています。
  
  ちなみに取り出したアルギン酸塩（繊維からゼラチンまで）は保管しています。
  夏井先生、ご覧になりたければ、宅急便で送ります。
  もしくはコンバテック社にカルトスタットの体内での変化というテーマで、分析を依頼しようと思っています。ご一報ください。
  
  
• MCMC@内科 　投稿日／2004年04月02日（金)
  大変参考になるお話をありがとうございます。
  当院は循環器内科の開業医につき、なかなか外傷治療をする機会が少なくて、もっぱら自分の子供で閉鎖療法のありがたさを痛感してるところです。今後も勉強になるお話をご提供いただけたら幸いです。よろしくお願いいたします。
  
  ところで本題と外れますが、のり先生の症例でちょっと気になりました点が・・・
  
  >それでは著効しなかった例を・・・
  コントロール不能の87歳高血圧患者収縮期血圧220〜230。経口摂取不能、IVH管理中、降圧剤持続静注にても血圧のコントロール不能。ある日突然大転子部の褥瘡から出血が始まりアルギン酸塩にて圧迫止血こころみるも不能。はっきりとした出血点なくじわじわとしみだし、1日2〜3回とりかえて使用するも完全な止血は困難。5日後にはHb7からHb4に・・・7日後にはなんとなくとまりましたが。（結局血圧はいまだに220〜230あります。）
  
  Hbが4とか7の症例で血圧が200以上を維持しているなんて尋常な状態ではないですね。降圧剤持続静注でもコントロールできないような高血圧の場合、原因は本態性じゃないことが多いです。腎動脈狭窄とか副腎腫瘍・脳腫瘍なんかの基礎疾患はありませんでしょうか？腹部血管雑音の有無などが参考になるんですが・・・当院でも治療抵抗性の高血圧患者さんにエコーをすると、たまに腎血管性高血圧が見つかります。まあ87歳の寝たきり患者さんということで、あまり詳細には調べられないとは思いますが・・・・・・もし高血圧の原因が判明してるようなら、教えていただけたらありがたいです。よろしくお願いいたします。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年04月14日（水)
  本日当院耳鼻咽喉科医（4年目）がアレルギー性鼻炎に対する下甲介粘膜切除術後の鼻腔内にアルギン酸塩のドレッシング材を使おうとしていました。耳鼻咽喉科領域でも徐々に浸透しつつあるんだと個人的に嬉しくなりました。しかし、その場にはなかったのでやむなく違うものになってしまいました。（涙）

［238］ローカルでも布教活動ありがとうございます。　投稿者／はまぐり 　投稿日／2004年04月08日（木）

NHK名古屋のローカルニュースで碧南市民病院 整形外科・リハビリ科　小野直洋 先生が布教活動されていました。
ありがとうございます。

• 小野 　投稿日／2004年04月10日（土)
  お恥ずかしいです（笑）
  １週間前に収録して確認なしで放送でしたので、怖くて宣伝できませんでした。TV放送はこちらの意図は無視され製作者の考えだけでどんどん方向性が変わって行きますから・・・。案の定NHK側で製作したテロップには疑問を感じる点がありました。事前に「夏井先生のHPと私が昨年地方会で発表させて頂いた原稿をすべて読破するように」とお話してありましたのに・・・
  あの収録にあたり、レポーターでいらしたアナウンサーの上司は「ホントに大丈夫なのか？」と言っていたそうです。やはり消毒神話は根強いんだなと強く感じました。
  ちなみに私の子供が通う小学校には事前に宣伝していたので、校長先生はじめ諸先生方に御覧頂き「目から鱗」との感想を頂きました。今回の放送が追い風になれば！と期待しています。また、下の子が通う幼稚園には収録したVTRを家内に持って行かせて園長先生に見ていただきました。院内だけで行っていてもなかなか広まらないので、今年はこういった方面でも攻めて行こうかと思っています。
  
  

［237］痒みに関する人体実験　投稿者／のり＠整形 　投稿日／2004年04月07日（水）

早速昨日ナイロンタオルにて第一回の人体実験を行いました。翌日の手術に影響がでないように左大腿部で行いました。赤くなった部位に

1. 何もしない
2. ワセリン
3. オイラックスＨ
4. ラップ
5. ワセリン + ラップ
6. オイラックスＨ +ラップ

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月07日（水)
  のり＠整形先生，早速の人体実験，ありがとうございます。
  私もオイラックスＨ軟膏を使ってみたのですが，ワセリン単独と差がありませんでした。またフィルム材（オプサイト・フレキシフィックス）とオイラックスＨとの差も実感できませんでした。
  皆様もよろしかったら，人体実験，よろしくお願いいたします。
  
  

［230］ご紹介ありがとうございました　投稿者／内科のりーちゃん 　投稿日／2004年03月25日（木）

夏井先生、痛風結節…の投稿を採用いただきありがとうございました。
知り合いがあちこちで医療に従事しておりますが私でも出来るカンタンな事を石がなかなか実行してくれないとなげくのをよく聞きます。ここのHPに名前を載せているのに実はゲーベン石という方もいらっしゃるとか。
うまくいった症例や、うまくいかなかった症例も共有して新しい創傷治療をどんどん広めていきたいですね。このHPにめぐりあえてよかったです。これからもよろしくお願いいたします。

• hongmei 　投稿日／2004年03月25日（木)
  りーちゃん先生
  
  早速先生のアイデアを借用し、3か月乳児の前腕3度熱傷（！）に対して「ラップ療法」としてガーゼにオプサイトを貼付けて使用し始めました。今までオプサイトを2重にしておりましたが、これで半分に節約できます。
  ありがとうございました。
  ただ、創はかなり大きく、道のりは険しい・・・。
  
  ＞ここのHPに名前を載せているのに実はゲーベン石とい
  ＞う方もいらっしゃるとか。
  
  ええっ！マジっすか？（笑）
  当院通院が難しい方でこのHPに名前が載っている病院が便利であればそちらに紹介しようと思っていたのに・・・。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年03月26日（金)
  > ここのHPに名前を載せているのに実はゲーベン石という方もいらっしゃるとか。
  
  いるんでしょうね，こういう人。
  何しろ自己申告制ですし，実際に治療しているところを見に行くわけにも行かないし・・・。
  そのうち施設認定基準を制定して，施設認定委員会でも作るか・・・申請料と登録料を取って，3年ごとに更新が必要，とかにして・・・・・・・ううむ，どっかで聞いたことがあるな，こういうシステム。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年03月26日（金)
  >知り合いがあちこちで医療に従事しておりますが私でも出来るカンタンな事を
  >石がなかなか実行してくれないとなげくのをよく聞きます。
  >ここのHPに名前を載せているのに実はゲーベン石という方もいらっしゃるとか。
  
  このHPをみながら他院に紹介しているのに・・・
  
  
• 内科のりーちゃん 　投稿日／2004年03月26日（金)
  オプサイト裏使いのアイデアは私ではなく金魚さま、游星さまのモノです。ありがとうございました。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年03月26日（金)
  のり＠整形先生
  
  「石」かどうかは被覆材の納入の多少でも決められません。当院整形外科、心臓血管外科は私の真似またはメーカーにのせられて（笑）、被覆材を使い始めましたが、入浴させず、傷を「消毒」してから被覆材をあてています。高価な被覆材が泣いています。
  
  ところで、登録なさっている「石」系の皆様はどういった理由で登録なさっているのでしょうね？
  実際の治療法が異なるなら「詐欺」みたいなものです。
  
  
• DK 　投稿日／2004年03月29日（月)
  閉鎖療法実践者としてＨＰに名前が載ると、あわてて訪ねてくるメーカーさんもあるようです。（某スプレーの・・・）
  それでいて、「閉鎖療法なら、ウチの被覆材を創傷治療にこんなふうに応用できますよ」なんて言って訪ねてくるメーカーはほとんどないです。
  そればかりか、看護師さん対象のセミナー（製品説明会？）で「ラップ療法はネットで安易に広まって問題だ」などと言いがかりのような発言もされているようです。（これは当院のナース談）
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年03月30日（火)
  > 「ラップ療法はネットで安易に広まって問題だ」
  仕事柄，いろいろな被覆材メーカーの人と会いますが，「（講演後の）質疑応答の際，ラップ療法についてあまり言及しないで欲しいのですが・・・」と言われることもあります。それだけ神経質になっているんでしょう。
  ただ，現状では厳然として「2週間の壁」があるわけで，慢性創である褥瘡ではごく短い期間しか使えないのは事実です。「最初の2週間は被覆材を使い，その後，ラップという使い方を薦めて欲しい」と言ってくるメーカーもありますが，使用者側からすると面倒なだけです（常に，いつまでは使えて，いつから使えなくなるかを注意していないといけないから）。
  この「2週間問題」がある限り，褥瘡治療にはラップ療法しかありません。
  
  
• 内科のりーちゃん 　投稿日／2004年03月30日（火)
  メーカさんはラップ療法をいまいましく思うよりもっとするべきことがあるってことに気がついて欲しいですね。「うちの製品を２週間使って…」に至っては情けない！の一言です。なんで「最後の２週間にうちの製品を使うとよろしいですよ」と言ってくれないの？？？長期間かかるキズはラップでいいこところまでいってから被覆材に代えると治癒期間がグンと短縮されますよね。高価な被覆材がラップに対抗するには快適さと治療期間でしょ〜。自社製品をもっと知って自信もって欲しいなあ。
  それにしてもラップ療法は保険の２週間の壁があるからこそ育っていっているのではないでしょうか。保険の難問をセンスでひっくりかえしたトリヤベ先生。カッコイー。
  
  
• toriyabe＠ラップ療法 　投稿日／2004年04月07日（水)
  ＞＞保険の難問をセンスでひっくりかえしたトリヤベ先生。カッコイー。
  
  こんなこといわれて、ィヤー、コッパズカシネェッチャァ。
  といったところです。

［236］究極の選択？　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年04月01日（木）

　異なる経過をたどったワーファリンの効き過ぎによる四肢の血腫の患者さん2例を経験しました。このような症例について皆様なら

1. 創傷治療、機能障害の予防のため、輸血覚悟で減圧のため血腫を取り除く。
2. 多少の機能障害、潰瘍化しても止血するまで血腫を除去しない
3. 1.2とは異なる方法

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年04月01日（木)
  なかなか難しい選択だと思いますが，出血そのもののコントロールと，出血（血腫）による合併症に対する治療を分けて考えると方向性が見えてきます。
  
  出血に対する治療は「とにかく出血を止める。止まらなければ輸血する」という選択枝しかありません。
  
  問題になるのは血腫による合併症であり，これは感染と組織壊死，さらに組織壊死による合併症（瘢痕拘縮，関節拘縮など）ということになります。
  血腫による感染に対しては血腫除去しかありませんので，この場合も治療の選択枝はひとつだけ。
  
  という長い前振りをしておいて，私の考えですが，
  1. 高齢者での関節拘縮は一旦起きてしまうと治療困難（不可能）なので，これは絶対に避けなければいけない。
  2. 神経組織や周囲の筋組織への持続的圧迫も合併症を起こす危険性があり，時に深刻である。
  3. 感染という面からも血腫の存在は好ましくない。
  以上の3点から，積極的なドレナージ（持続的ドレナージができる程度に皮膚切開）が最優先だろうと思います。その結果輸血が必要となればそれを行うだけのことです。
  輸血によるデメリットもありますが，上記の3点に比べると緊急度は小さいと思います。
  
  ちなみにこれは「通常歩行できて社会生活をしている」場合の判断で，「寝たきり患者」の場合はまたちょっと違ってきます。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年04月02日（金)
  まずやることとしては
  局所的には血腫の吸引、オルソフト（白綿）による圧迫及び保護。クーリング及び患肢の固定。
  全身的にはワーファリンの中止。凝固系の採血結果を見て必要なら拮抗剤の点滴もしくは内服投与。
  禁忌がなければ消炎酵素剤の投与および証に応じた漢方薬を処方。
  といったところでしょうか。
  皮膚障害をおこしてくるとワセリン+ラップのうえをオルソフトで最初は様子を見ますが・・・
  血腫が吸引できるものかどうかというところも重要だと思います。吸引できなくて皮膚障害を起こしてくるようなら血腫除去術が必要だと思いますが、タイミングが難しいですね。
  年齢、活動性によって治療方針を変えているのが実状です。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年04月06日（火)
  夏井先生、resありがとうございます。
  
  症例1は私自身が直接血腫形成時から治療した例です。
  結果的には2より経過はよかったのですが、最初輸血を拒否されたので、本当に生命に危険が及ぶような状態になりました。
  
  症例2は血腫形成し、当院の他科で入院中、血腫を除去しなかったため生じた皮膚潰瘍について当科へコンサルトがあった症例です。
  
  ほぼ同時期にこの2例が来て、果たしてどちらがよかったものか？と迷いましたので、今回発言させていただきました。
  
  この2例とも身の回りの事は一切ご自身でおできになる方でした。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年04月06日（火)
  のり先生、resありがとうございます。
  
  症例の内訳は上のコメントを御覧下さい。
  症例1は発症後4日目まで吸引できました。その後残った血腫を小切開で除去しました。
  
  そこで質問ですが、
  
  ＞クーリング
  ＞禁忌がなければ消炎酵素剤の投与および証に応じた漢方薬を処方。
  
  有効という根拠に乏しいと思うのですが、いかがでしょう？
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年04月06日（火)
  まず私の文中に用語の混乱があるので訂正および説明します。
  用語としては、外傷時に用いる冷却を「アイシグ」、コンディショニングで用いる冷却を「クーリング」として分けて使用していることが多いです。
  　アイシングに詳しいケネス・L・ナイト氏の「クライオセラピー」では、冷却により血流を低下させ、損傷組織の代謝を減らすことで二次的な組織の低酸素状態と浮腫の量を減らす効果があると考えられています。また同時に神経の活動を下げ、痛みを緩和する効果についてもいわれています。
  　このほかにも冷却により筋や靱帯・腱といった軟部組織の粘弾性を変化させ、外力が加わってもこれらの支持組織が伸びにくくなるといった報告もあります。

  外傷のRICE処置として用いるアイシング（急性期外傷処置の基本で、Rest（安静）、Ice（冷却）、Compression（圧迫）、Elevation（挙上）の処置のこと　）

  　またどの部位を冷やすかによっても関節内の温度には大きな違いが出てくることがわかっています。膝を例に挙げると膝の前面には膝蓋骨があり関節内への熱の伝導が阻害されてしまいます。膝の関節内を確実に冷やすには膝窩部も冷やしたほうが関節内に循環している血液の本管である膝窩動脈を冷却することができ効率的です。
  
  
• のり＠東洋医学＠整形 　投稿日／2004年04月06日（火)
  漢方薬について
  具体的な処方でいうと、治打撲一方、桂枝茯苓丸といった駆お血剤、五苓散のような利水剤です。骨折、打撲といった外傷時の浮腫、腫脹、関節血腫、関節水腫に有効です。（この分野に著効する西洋薬は少ないです。）
  どの号か忘れましたがたにぐち書店が出版している月刊「漢方療法」に論文の記載があります。
  東洋医学の教科書でもなかなか外傷についての記載が少ないのが現状ですが、興味があったらツムラのMRさんなどに声をかけてみてください。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年04月06日（火)
  のり先生
  アイシング（この場合はこれですか？）、漢方薬についてのご説明、ありがとうございました。
  
  いずれも効果の理論はよく理解できますが、プラセボと比べて治療期間、予後に有意差があるかどうかが疑問です。
  
  アイシングの場合効果があっても患者さんが持続できない場合もあるのではないかと思います。（特に冬の場合）表面温度、持続時間など細かい設定も決められているのでしょうか？私も調べてみます。
  
  漢方薬は当科の隣が「東洋医学科」なので聞いてみます。ただ、内科医なので知ってるかな？

［231］「入院中ＭＲＳＡ感染」長野赤十字相手に男性提訴　投稿者／はまぐり 　投稿日／2004年03月27日（土）

夏井先生が紹介されていた「入院中ＭＲＳＡ感染」長野赤十字相手に男性提訴の記事は、突っ込みどころ本当に満載ですね。

>「ＩＣＵ（集中治療室）に移ってからＭＲＳＡに感染していると判明。手術部位のプレートを取り外し、
> 消毒するなどの処置をしたため、左足の広い範囲の骨と皮膚が欠損し、左足全体の機能を失った。」

の原告側の主張は、プレートを取り外したことは正しい治療であり、これにより足の機能が失われたものではないと思うし、消毒をしたことで機能を失ったとしたのは、夏井先生のホームページでもみて考えついたことなのでしょうか？

>「ＭＲＳＡ感染は（院内ではなく）交通事故時にあったと判断している」

とした被告側の主張も、それではプレートは交通事故の時からはいっていたこととなり、この裁判は、全くすれ違いの反論の応酬になりそうで面白そうです。
それにしても、このような医療裁判を新聞などで伝え知ることが多いのですが、原告の主張、被告の反論とも「？？？？」のことが多く、本当に新聞が訴状や判決を正しく伝えているのか、本当に疑問です。

• のり＠整形 　投稿日／2004年03月29日（月)
  整形外科の医療裁判で時々ありそうなパターンですね。
  非開放骨折であったとしてもインプラントを入れる手術の場合、術前に感染-インプラント抜去となる可能性のあることは説明し、同意を頂いてから手術は行われていると思います（多分）。ただ、手術の同意書はアメリカの様な分厚い書類の山にサインをというわけではないので、あげあしをとろうと思えばとれるような書類が多いです。「出血、感染、深部静脈血栓症などのリスクがあります。」とは書いても感染した場合は抗生剤の投与や開放療法、持続潅流、最悪インプラント抜去の可能性がありますと口頭では説明しても、文字として残していないのが現状です。いざ感染がおこると、患者サイドから「（聞いたけど）聞いていない。説明が不十分だった」ということになります。
  ましてや開放骨折の場合、感染率は有意に高くなるわけですので、多分（おそらく多分）感染、敗血症、インプラント抜去、機能の低下、再手術などなどの説明はされていると思います。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年03月30日（火)
  夏井先生のコメントを拝読して、理論的には全く同感ですが、それを証明するのは極めて難しいです。
  
  アメリカでは院内感染を「医療者からまたは患者間で感染（交差感染）」と限定しておらず、入院後病原体に暴露した感染としており、その内訳として「患者の常在菌からの発症」も入っており、なんと40-60％もあるそうです。↓
  ttp://sahswww.med.osaka-u.ac.jp/~kansen/
  （直接リンクするとサーバーの負荷が大きいそうですので、先頭のhをはずしました。ネットBBSのルールなのだそうです）

［228］ケロイド治療について　投稿者／海辺の町医者 　投稿日／2004年03月23日（火）

　初めて投稿します。以前の他の方の投稿も拝見しましたが、改めてケロイドの治療について質問です。

症例：１歳女児　昨年末、熱湯により左頤部、前胸部中央、左上腕（三角筋部）に２〜３度熱傷を受傷。それぞれの部は径３〜４ｃｍであった。閉鎖療法にて治療し、熱傷部は約二ヶ月後に治癒し完全に上皮化した。しかし熱傷部に一致して皮膚は暗赤色を呈し、隆起してきている。最近瘢痕部を触ると痛がるそぶりが著明。拡大傾向は無い。

という症例です。現在はリザベン内服と、ヒルドイドソフト塗布を行っています。次に行う治療としてはドレニゾンテープか、ステロイド局注と考えてます。

1. 現在の治療が無効のときに、次のステップに移るのはどのぐらいの期間様子をみたほうがよいでしょうか。
2. １歳児にステロイドの局注は難しいと思うのですが、何か良い方法は有るでしょうか？

• のり＠整形 　投稿日／2004年03月23日（火)
  >�@現在の治療が無効のときに、次のステップに移るのはどのぐらいの期間様子をみたほうがよいでしょうか。
  
  私は6ヶ月様子をみています。改善がないようなら6ヶ月後に信頼のおける形成外科を受診してもらうようにしています。
  ドレニゾンテープは結構小児ではかぶれるので使いにくい印象があります。1日のうち数時間限定などで使っています。
  
  >�A１歳児にステロイドの局注は難しいと思うのですが、何か良い方法は有るでしょうか？
  
  うちの息子が1歳の時に指間ブロックはやったことがありますが、当方1歳児にステロイド局注した経験はありません。エスクレ坐薬やラボナール注腸が必要なんですかねー。お役に立てずに申し訳ありません。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年03月23日（火)
  こんにちは。
  
  1歳だと薬物療法は難しいですね。
  
  このお子さんの病変は「ケロイド」なのか「肥厚性瘢痕」なのかが予後を左右します。予想としては肥厚性瘢痕でしょう。
  
  肥厚性瘢痕に対して薬剤を用いない治療に圧迫療法、湿潤環境を保つ療法（いずれも機序はよくわかってないようですが）があります。
  
  上腕にはサポーター（商品名：チュービグリップまたはチュービコット）、他の部にはハイドロコロイド材（バイオプラスト。これは傷用ではありません。小さければ市販の靴擦れブロックなどでもよいかもしれません）またはcica care（Johnson&Johnson。高価ですが、10回くらい洗って使えるそうです。)も併用されてはいかがでしょう？ただし、これは24時間貼りっぱなしなので、上腕以外ヒルドイドソフトは使えなくなります。私はこの療法の方がヒルドイドソフトより効果があると思います。1歳なので、ご両親の努力が必要となります。貼る治療には「かぶれ」との戦いもあります。
  
  これを3か月位から半年続けると、肥厚性瘢痕なら退縮してくるでしょう。ただし、赤味はとれても隆起した部、醜形は残るでしょう。
  
  形成外科医は熱傷の治りかけの頃から四肢などのサポーターを巻きやすい場所には圧迫療法を行い始めます。
  
  
• 海辺の町医者 　投稿日／2004年03月23日（火)
  のり＠整形さん、hongmeiさん迅速なご助言を頂き有難うございます。
  お母さんには、色んな方からの意見を聞いて一番いいと思う治療をやっていきましょうと話してあり、この掲示板で全国のお医者さんにいい知恵を募りますと話してあります。反応が無かったらどうしようと思ってましたが、こんなに早くご意見が伺えたので喜んでます。これからも色々と参考にさせて頂きます。
  のり＠整形さん、hongmeiさん、重ねて有難うございました。またもっと他の治療もあるよという方がいらっしゃいましたら、ぜひ聞かせてください。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年03月24日（水)
  補足
  もりあがった傷の場合肥厚性瘢痕であることの場合がほとんどなので、大体6ヶ月経過観察しています。
  
  安くいくなら・・・
  汚染された創ではないのでハイドロサイト洗い替え療法（水道で洗って洗濯ばさみで干して使います。2枚ほどあれば感染した創でなければ滲出液があっても数日おきに交互に繰り返し使えます。）というのもあります。
  
  現実には1歳児の長期の閉鎖療法は非常に難しいです。（1歳児に限らず、小さい子は自分ではいでしまう。）
  そのうち塗るだけになることが多々あります。
  両親ががんばってくれれば別ですが・・・
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年03月24日（水)
  さらに安い方法です。（笑）
  これは古くから行われておりました。
  
  商品名「レストン」という糊のついたスポンジを瘢痕の大きさに切って瘢痕に直接貼り、その上からテープで圧迫するようにとめる。別に糊がついてなくてもよく、レストンである必要もありません。要はスポンジのようなもので「圧迫」すればよいです。
  成人でもテープかぶれとの戦いになるので、あまりスマートな方法ではありませんが、ご紹介しておきます。
  
  今1歳男児の指の熱傷後の瘢痕拘縮とバイオプラスト（デュオアクティブの傷に貼らない部分を固めにしたものと思って下さい10x10cmで400円）で格闘中ですが、お母さんのがんばりもあって、拘縮は徐々に柔らかくなっております。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年03月25日（木)
  hongmei先生へ
  バイオプラストって歯科で使ってるやつですか？（違うかも・・・）
  デュオアクティブETみたいにそのままくっつきます？（不勉強で申し訳ありません）
  値段にひかれますので、宜しかったら製造元、購入方法など教えてください。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年03月26日（金)
  のり＠整形先生
  
  バイオプラストの件です。
  
  当院では病院の売店においてもらってます。販売元はアルケアで、当院へ出入りしている医療機器の卸業者から納入しています。デュオアクティブのようにハイドロコロイド材で、そのままくっつきます。ただ、創傷治療用としてはかなり硬く（デュオアクティブより硬い）、適しているといえません。
  形成外科では（地域限定？）植皮後の拘縮予防や肥厚性瘢痕、熱傷後の瘢痕拘縮に早期から使います。
  
  ネットの検索エンジンではこのバイオプラストではなく、歯科用の印象材しか出ませんね。

［229］パイロールについて　投稿者／ひろゆき＠整形外科 　投稿日／2004年03月23日（火）

初めまして。　11年目の整形外科医、ひろゆきです。
すっかり閉鎖療法にはまって、まだまだ院内では異端児？　です（笑）

さて、先日お姉さん＠30歳代が、交通事故によるあちこちの擦過傷、皮膚欠損にて来院されました。本人は「パイロールで数日みていたが、心配で来院した」とのことでしたが、お恥ずかしい話ですがボクは「パイロール」とやらを知りませんでした。色々調べてみると有名な薬品のようですが・・。使ったことのある方や、使用状況について教えていただけないでしょうか？　申し訳ありませんが、よろしくお願いいたします。

［227］手術後創部感染について　投稿者／ぴら＠整形外科 　投稿日／2004年03月19日（金）

またBBSの内容と違うような感じですが、ご意見をお聞かせください。

当院は人工関節の手術症例が多いのですが、2002年に術後創部感染が多く発生し（約10件/約100件程度）、手術中に大量の生理食塩水を用いた「パルス洗浄装置」（水鉄砲の大げさなやつ）を使用し、創部を洗浄するようにしたところ格段に感染率が低下しました（翌年は1/100程度）。しかし、ここにきて続けて人工股関節全置換術2例が創部感染を起こしています。

約1ヶ月前の手術で2例の症例は1週間の間隔があります。
2症例とも手術後創部は術後約10日目ぐらいで治癒し、抜糸を行い、術後14日目頃より創部の発赤・腫脹・発熱がみられ、その後創が開き、そこから黄色の浸出液が大量に出てきました。

2症例とも疼痛・発赤を認めたときにPIPCを経静脈的に数日間投与しました。創は開放創とし、現在も浸出液が中等量でております。
培養（意味があるのか微妙なところだったのですが）を行ったところ、先の症例ではMRSA+Pseudomonas aeruginosa（多剤耐性型）を検出し、後の症例ではPseudomonas aeruginosa（多剤耐性型）を検出しました。しかも、2例で検出したPseudomonas aeruginosaの感受性パターンは酷似していました。

当院では人工関節手術の際、クリーンルーム（と一応呼ばれている）を使用し、術中はフードをかぶっております。縫合糸は関節周囲や大腿筋膜張筋などは1号サージロン（撚糸）を使用しており、皮下や皮膚はナイロン糸での縫合です。

過去何回かcontaminationについて調査をしたようですが原因は特定されずそのままになっています（お恥ずかしいのですが）。

このような経過をたどった場合

1. 感染原因菌はPseudomonas aeruginosaと考えていいのでしょうか？
2. 感染源はやはり縫合糸と考えていいのでしょうか？
3. contaminationの原因の特定のためにどのようなこと考えればいいでしょうか？（手術室のエアフィルター・手洗水・落下細菌などは調べてあり、大きな問題はありませんでした）

• hongmei 　投稿日／2004年03月21日（日)
  こんにちは。
  
  私も消毒はやめたものの、最近重要臓器または人工関節などの除去するのが困難な人工物周囲の感染に対する対応につき、頭を悩ませております。
  
  >2症例とも疼痛・発赤を認めたときにPIPCを経静脈的に数日間投与しました。
  
  創を開放した時期とPIPCの点滴を始めた時期の前後関係を教えていただければと存じます。また、手術時間、抗生剤の予防投与をなさっているなら薬剤の種類、投与間隔、投与期間なども問題となってくるでしょう。
  
  >1）感染原因菌はPseudomonas aeruginosaと考えていいのでしょうか？
  
  手持ちのテキストによりますと、膿汁の検鏡検査で菌体量が多い、白血球貪食像が同時に認められる場合を起炎菌とするようです。この辺りはいかがでしたか？
  
  >2）感染源はやはり縫合糸と考えていいのでしょうか？
  
  撚り糸という問題もありますが、人工関節周囲の血腫形成などはいかがでしたでしょうか？ドレーン挿入の有無、抜去時期は適切だったかどうかもあると思います。
  
  >術後の創管理を消毒から消毒なし（もちろんイソジンですが・・・）にした直後の患者さんなので・・・あげあしをとられそうです
  
  そうですよねー。消毒しない創処置が定着するまではしばし我慢ですね。
  
  
• ぴら＠整形外科 　投稿日／2004年03月22日（月)
  hongmeiさま　レスポンスありがとうございます。
  
  >創を開放した時期とPIPCの点滴を始めた時期の前後関係を教えていただければと存じます。
  
  創を解放した時期は最初の例では自然に創が開放となったため、その後4日間に渡ってPIPC 4.0g/day使用しております。また、後の例では発赤が出現してからPIPC 2.0g/dayを4日、その後創を開放し、ABPC/CPZ 6.0g/dayを4日間使用しました。
  創培養は両例とも抗生剤を投与した後となっています。
  
  >手術時間、抗生剤の予防投与をなさっているなら薬剤の種類、投与間隔、投与期間なども問題となってくるでしょう。
  
  2例ともTHAで前者はuncemented、後者はcementedで、前者はbone graftを臼蓋側にしております。手術時間は両者とも約2時間でした。
  予防投薬としては、両者とも手術前20〜30分にPIPC 1.0gを点滴注しております。術後約6時間後に再度同量を点滴静注しております。
  
  ドレーンは術中に2ルート、関節包内に1ルート・大腿筋膜張筋下に1ルート入れ、術後約24時間で抜去しています（このときに両者ともドレーン内の血腫が凝固しドレナージはできておりませんでした）。外表上からは、関節内血腫がどの程度なのかはわかりませんが、大きな血腫形成があって腫脹がひどかったということはありませんでした。
  
  菌体量は、前者でMRSA (3+) Pseudomonas aeruginosa(2+)で、後者はPseudomonas aeruginosa (1+)でした。
  
  現在、創周囲の消毒はせず（しつこくやっています）、生理食塩水による洗浄と、圧出によるドレナージで、後者の創はかなり改善しておりますが、見せかけだけなのかもしれません。
  
  追加が長くなってしまいましたが、ご参考になればと思います。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年03月22日（月)
  細菌の進入経路を単純化すると
  1. 手術終了後に皮膚側から侵入した
  2. 術中にすでに侵入していた
  3. 血行性に侵入した
  この３つしかないと思います。見分けるポイントはおそらく，感染が皮膚側から始まったのか，深部から始まったのか（＝膿瘍形成が最初にあり，その後，皮膚に炎症症状が発現）でしょう。つまり，皮膚の所見が先行したかどうかです。
  
  この症例では抜糸後に創感染が起きていますが，術後10日以上経過していますので，創の上皮化は完了してかなり時間がたっているはずです。つまり，皮膚側からの細菌進入があるとすれば，最初に創縁の壊死があり，ここから進入しているわけですから，「ぴら＠整形外科」先生の所見とは一致しません。
  だとすると，術中に進入したか，血行性に進入したかのいずれかしかないと思います。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年03月22日（月)
  まず抗生剤の予防的投与ですが感染率が5％未満の施設と、高感染率の施設（5％以上）というところで、文献的には使用法をかえてあるみたいです（米国では）。
  
  術中のしつこいくらいのパルス洗浄は有意に感染率を低下させると思います。
  
  私感ですが、他の撚り糸よりサージロン糸は縫合糸膿瘍が多いような印象があります（絹糸よりはましですが）。
  
  経過から考えると、術中に原因があるとすると
  1. 術中に手袋にピンホールがあった。
  2. 術中の洗浄が不十分であった。
  3. 閉創するときに2重もしくは3重にしている手袋の1番上を変えなかった。など
     文面だけだと浅在性の感染のようなので、
  4. 皮下のドレナージが不十分であったため血腫に感染した。
  5. 皮下に滑液包を形成し、そこに感染した。
  などが考えられます。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年03月22日（月)
  開放療法も一つの手だとは思いますが、人工関節周囲の感染で、創離開をともなっているので早めに手を打ちたい気がします。創周囲のデブリードマン（滑液包を形成しているなら滑液包切除、縫合糸膿瘍なら縫合糸の除去）及びパルス洗浄器による洗浄、2次縫合としたいところですが、皆様はどうされていますか？
  （異論があるかもしれませんが、深部感染なら人工関節抜去、抗生剤入りセメントスペーサー+抗生剤入りセメントビーズ。数週間後再置換術というのが欧米ではスタンダードです。）
  
  
• ぴら＠整形外科 　投稿日／2004年03月23日（火)
  皆様レスありがとうございます。
  依然浸出液が多く、発赤・疼痛を伴っている後者の例について、本日デブリートマン＋創内異物除去、（深部であれば術式を変えますが）を行う予定です。
  
  感染巣が深部に至ってないことを祈るばかりです。
  
  なお、当院でも深部感染の場合以前は持続潅流＞抜去＞セメントビーズ＞再置換としておりましたが、感染早期でimplantが抜去しづらい場合や、ご高齢で抜去手術に耐えられない場合などどうすればいいのか迷うケースもあります（実際迷って、結局すべて抜去のうえセメントビーズになったケースもありました）。
  
  ただ、今回のケースは偶然2例重なったのか、原因が固定してあって感染が2例あるのか、判断しづらいのですが、皆様はどうお考えになりますか？
  
  
• なお＠整形 　投稿日／2004年03月23日（火)
  初めて投稿させていただきます。
  
  感染された患者様やその他の患者様にパルス洗浄を行った際の洗浄量を御教授いただけますでしょうか？
  使用した生食の量・洗浄の仕方に問題点はありませんでしたでしょうか？
  
  
• ぴら＠整形外科 　投稿日／2004年03月23日（火)
  手術が今終わりました・・・
  結果は、深部感染でした。人工関節周囲まで達しており、現在3ルートより持続洗浄中です。
  
  創や炎症反応、疼痛のレベルなどからは予測ができないぐらい深部まで達しておりました。
  最初から深部だった可能性もありますが、手術中では判別できませんでした。
  上司は潅流液に抗生剤を混入させたいとのことですが、灌流スピードがかなり速いので理論的には効果がありませんといってなだめているところです。（もちろん経静脈的に入っておりますが）昔はイソジンを薄めて混ぜて灌流していた時代もありました（有害ですが・・・）。
  
  術中の洗浄液の量ですが、人工関節置換術でだいたい4〜5Lです。今回の手術でも5L使用しました。
  通常の手術では、リーミングや骨のカッティングができたときに1回、implant挿入前に1回、implant挿入後に1回、皮下縫合前に1回と洗浄をしておりますが、防げず悔しい限りです。
  
  
• hongmei 　投稿日／2004年03月24日（水)
  ぴら＠整形外科先生
  
  手術お疲れ様でした。深部感染でしたか・・・。大変ですね。
  
  先生の最初の質問には明確な答えを出せませんが、
  抗生剤投与と開創の時間的な関係をうかがって、今回の2例とも発赤を起こした時点で抗生剤投与の前に開創した方がよかったのではないかと思います。
  他科からの術後感染してぐちゃぐちゃになった傷（当院ではなぜかほとんど形成外科にコンサルトされます。苦笑）のコンサルトでいつも思うのが、発赤、疼痛、発熱が起こっても抗生剤の投与を先行させて、開創が後回しであるということです。重要な人工物を露出させることになり、開創はためらいがある事はよくわかるのですが。
  
  それから最初のご発言で黄色の浸出液（書き方から膿汁ではないと予想されます）が出たということから、この感染症を成立させた細菌の餌は「脂肪壊死」ではないか？とも考えました。患者さんの年齢、合併症、太っていらしたか、も気になる所です。
  
  一般に形成外科以外の外科医達は「皮下縫合」というと「脂肪織」を縫合していますが、脂肪は虚血に弱く、渾身の力を込めて（笑）脂肪織を縫合すると、脂肪壊死となり、これが細菌の餌となります。婦人科の太った患者さんの傷が術後1か月位経過して開くのと同じ事です。
  
  形成外科医は皮下縫合はほとんど行わず、真皮を縫合します。

［226］ムピロシンの使い方について　投稿者／夏井＠管理人 　投稿日／2004年03月17日（水）

先日，ホームページで「皮膚疾患治療ガイドライン」への感想を書きましたが，その中の「ムピロシンによる感染制御」の箇所ですが，皆様，どう思われますか？
賛否両論，お寄せいただけましたら，幸いに存じます。

［213］抗生剤の見直し　投稿者／中村　守＠外科 　投稿日／2004年02月15日（日）

私は消化器外科出身です、よって開業の標榜科目は「外科・胃腸科」としています。しかし、いわゆる風邪（感染性上気道炎）の患者さんも診なくてはいけません、何と言っても開業医ですから。
今までは、漫然と抗生剤それも特に考えずセフェム系薬剤などを投薬していました。
最近、小児科の先生の講演会で、耐性菌の恐ろしさを聞きんました。漫然とセフェム系抗生剤を投薬すると、常在菌が耐性菌になり、病原菌が感染したときに病原菌がたやすく耐性を獲得すると言うのです。
外科医も注意しなければいけません、漫然と投薬した抗生剤のために、その患者が将来、耐性菌のために命の危険にさらされるとも限らないのです。
そこで、質問です！！
皆さんは、感染予防、あるいは感染創に対しどのような、あるいはどのように、抗生剤を投与しておられますか？
是非、ご教授くださいm(_ _)m

［223］オムツかぶれのケアについて　投稿者／nurse-saigai 　投稿日／2004年03月06日（土）

私どもの病院では急性期で、入院される方はほとんど紙おむつ着用されています。
オムツ着用が数週間にわたると、オムツ着用部分に発赤が出現してきたりすることが多いように思われます。
いわゆる、オムツかぶれの状態なのですがそのような感染をともなわない皮膚の変化を発見するのは看護師が多く、発見したそのてで何か適当な軟膏処置ができれば最小限の皮膚トラブルですむのではないかと考えます。しかし、軟膏など薬剤の使用を選択する場合、看護師の責任で薬を選ぶのは不適切かとも思いますがステロイドや抗生物質が含まれていない範囲で何か選択できればと考えています。

そこでご質問です

1. 発赤部分に塗る軟膏は、亜鉛化軟膏もしくはアズノールでよろしいでしょうか？
   もしいずれも適しているとすればどのような使い分けが適切でしょうか？
   その他に薬剤の選択はありますか？
2. ただのオムツかずれかどうかの観察ポイントはありますか？

• のり＠整形 　投稿日／2004年03月08日（月)
  当院では、白色ワセリン+ラップ　もしくは　オプサイトフレキシフィックス貼るだけ　のどちらかです。
  ほとんどの場合数日中に軽快します。
  
  
• うみん@小児科一年目Ns 　投稿日／2004年03月11日（木)
  はじめまして。小児科で働いておりますうみんと申します。よろしくお願いします。
  小児科で働いているためにオムツかぶれとは日々戦っております。
  このサイトを読んでみての見解ですが
  1の発赤に対してはボチ+アズノールでも良いという記載もありますし、ワセリンラップ両方でも良いとの見解もあります。他にもサニーナを使用する、ボチ+カラヤ系（7:3）を使用する等多数のやり方があるように思えます。どのやり方でも基本的には便が付着しないように保護するという形であると考えられます。
  2に対しての答えにはなりませんが、かぶれ予防としてサニーナを発赤になる前から使用すると良いと先輩から教えられました。
  
  発赤に対しては上記のやり方で良いと思っていますが、発赤→びらんになってしまった皮膚にはどのような対処をしていったら良いでしょうか。
  また洗浄を毎回行うことはかぶれ予防になりますが、洗浄によって皮脂を落としてしまう、あるいはそれが刺激になって余計悪化ということにはならないでしょうか？
  
  　あとオムツ内でのラップですが問題として、小児であるとラップがはがれやすい事に加えて動きが多いためにラップの下に便が入り込んでしまい便をラップで包むということにもなりかねないとは思うのですが、皆さんはどう思いますか。
  　一年目という事もあり、上のNsに対して上記のことは意見していません。もっとベースとなる知識を身につけてから実行するつもりです。改革をするのにはそれなりの勇気が必要なんですよね…。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年03月11日（木)
  >発赤に対しては上記のやり方で良いと思っていますが、発赤→びらんになってしまった皮膚にはどのような対処をしていったら良いでしょうか。
  
  処置は同じです。こまめな洗浄と洗ってからのラップ、もしくは未滅菌ポリウレタンフィルム貼るだけです。
  白色ワセリンやプラスチベース塗るだけでも改善しますが。何か入っている軟膏はそれでも治らなかった場合の出番です。
  
  以外におむつの種類をかえたり、おしりふきの種類をかえるだけで改善したりしますよ。（うちの子で結構苦労しました。）

［224］整形外科領域の縫合創のケア 　投稿者／あや。 　投稿日／2004年03月09日（火）

整形外科で勤務しているNsです。
術後の縫合創に被覆剤を使用しようと考えています。
実際に使用している方のアドバイスなどあれば参考にしたいと思います。ぜひ、教えていただければと思います。

• のり＠整形 　投稿日／2004年03月09日（火)
  （1）創縁の挫滅や皮膚欠損がある場合、当日はアルギン酸+未滅菌ポリウレタンフィルム。翌日からは、ハイドロコロイド、ポリウレタンフォーム、ハイドロジェル+未滅菌ポリウレタンフィルムを使い分けています。
  夏井先生のHPや書籍に詳しく載っていると思いますが・・・
  
  （2）きれいに縫合されている場合
  当日多少出血が予想される場合はガーゼ+未滅菌ポリウレタンフィルム。翌日からポリウレタンフィルム（当院ではオプサイトウンド）を使っています。
  あまり術後出血しないような創には当日からオプサイトウンドを使用しています。
  出血、浸出液ないなら未滅菌ロールでいいのですが、どうも患者さんたちは縫合創見えない方が好みます。
  
  2cm以内の創なら（関節鏡、CCS、ピンニング、MIPOテクニックのプレート固定、ばね指などなど）Ｊ＆Ｊのアルギン酸つき絆創膏（バンドエイドクイックヘルプ）を貼っています。（定価で15枚360円）
  
  アルギン酸+未滅菌ポリウレタンフィルムやハイドロコロイドでも良いと思います。（そのように使っている施設もあります。）
  
  出血や浸出液なければ、極論何もドレッシングいらないと思いますし、ティッシュでもガーゼでも絆創膏でもシルキーポアなど何でもいいと思います。
  
  入院患者は「術後創傷処置」でしか点数とれないので、なるべく安いものでいいのではないでしょうか？
  
  「これからの創傷治療」の巻末にいろいろ商品名と会社名がのっているので、競合させて卸価格の安い製品にするといいと思います。あとは使ってみての好みだと思います。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年03月09日（火)
  レセプトの絡みがあるので術後創に全例被覆材を使用すると被覆材の点数をとれません。被覆材分だけ病院の赤字になります。（外傷性皮膚欠損創の病名があれば別ですが）
  うまくはさみで切ったり、処置回数を減らしたり工夫されてはいかがしょうか？
  
  上記（1）の場合病名をつけてうまくやって下さい。

［222］点滴漏れの治療　投稿者／夏井＠管理人 　投稿日／2004年03月05日（金）

「点滴漏れの治療」の総合的マニュアルを作ろうと考えています。
で，お願いなのですが，点滴投与される薬剤の組織障害性について教えていただけないでしょうか。例えば，マイトマイシンCが漏れると組織壊死を起こす，フサンもやばいようだ・・・程度の知識で結構です。 よろしくお願いいたします。

［221］人工真皮　投稿者／hongmei 　投稿日／2004年02月29日（日）

夏井先生が人工真皮の使用について書かれていたので、 コメントさせていただきます。
確かに御書きになったような条件の悪い創に人工真皮を使うメリットはないと思われます。ただ、個人的にはこのような場合に人工真皮を使いません。
また、人工真皮使用の目的として、血流が良く、感染してない条件の良い皮膚全層欠損創において、人工真皮移植を行い、その上に薄い分層植皮を行う事で、通常の分層植皮より外見、質感ともにより正常に近くする、採皮部は通常の分層植皮より薄くてよいので採皮部の醜状もより少ない、というものがあります。この場合2回の手術が必要という大きなデメリットはありますが、人工真皮はそれなりの効果があると思います。このような場合通常は広範囲になることが多く、湿潤創傷治療で瘢痕治癒、または肉芽をあげて一期的に植皮するよりも治療期間が短く、外見的にも拘縮の点でも勝るでしょう。例えば若い合併症のない方の広範囲3度熱傷（露出部、関節など）、D-P皮弁の採取部などには十分メリットがあると思います。
　人工皮膚（表皮+真皮）の臨床実験が始まっているようです。2回の手術という大きなデメリットを持つ人工真皮がその役目を終わるのもそう遠くはないでしょう。

［219］膝頭欠損のその後と肉芽について　投稿者／薬や　テコ 　投稿日／2004年02月26日（木）

HP薬剤師です。先日回診時、黄色壊死組織らしきもの（面の1/4占める）がありデブリされました。臭いはなく実際何かは不明だったのですが・・・残薬ではなさそう。その後またブロメラインでした。ディオアクティブでいけるのではと思うのですが。それと創周囲は黒くて硬くなっていますが治癒過程に関連するのでしょうか？
さて、教えて頂きたいのですが、創傷治癒の小冊子でデブリのページにて「この肉芽は薄いピンク色で良好とはいい難く鋭匙にて軽くこすり出血させる・・」とありますが、だとすると良好な肉芽の色は何色ですか？（真紅に近いのでしょうか）そもそもなぜ不良肉芽ができるのでしょうか？治療法の適切度に関係していますか？。

• hongmei 　投稿日／2004年03月07日（日)
  初めまして。
  
  創の状態、皮膚の状態は実際に見てみないとわからない事が多く、文章のみからは適切な回答を出せずに申し訳ございません。
  
  それから肉芽組織の評価は教科書的にも視診、易出血性かそうでないか、でしか記載がなく、アトラスさえない教科書もあり、良いのか悪いのかの判断は医師の主観に任せられるのが現状です。湿潤創傷治療にしてから視診上従来の治療の過程では「これ、不良肉芽では？」と思われるような肉芽組織でも経過が良好な事もあります。
  
  肉芽組織の評価の見直しが必要なのかもしれません。
  （湿潤創傷治療では必要ない？）
  
  

［218］創外固定術後の管理？　投稿者／ぴら＠整形外科 　投稿日／2004年02月23日（月）

BBSに初めて参加させて頂きます。ぴら＠整形外科です。

HTO（高位脛骨骨切り術）後の患者さんのピン刺入部には消毒（もちろんイソジン）＋入浴禁止＋滅菌ガーゼ保護＋包帯をしていました。このサイトを見て考え改め、水道水で石けんつけてごしごし洗ってみました（上司には内緒で）。患者さんには好評です。

さて、BBSの主題とちょっと違うかもしれませんが、気になったので皆さんのお考えをお伺いします。

HTO術後は数日間はピン刺入部から出血や浸出液がでることがありますが、もし入浴（シャワー浴）を許可するとしてどの時点がいいのでしょうか？

1. 出血や浸出液も洗い流すことを考えると術後翌日から
2. ある程度手術操作による腫脹がおさまってから
3. シャワー浴なんてとんでもない、絶対禁止

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年02月25日（水)
  さすがにHTOの術後の患者を診たことはありませんが，同じピン刺入部ということでよければ，中手骨や指節骨骨折でワイヤーで整復固定した後は，手術終了直後にまず水道で手を洗わせ，それからドレッシングしています。麻酔が効いているので痛くないし，汚れがなくなるので患者さんには好評です。
  また，下腿骨折で整形外科で外固定で整復した後に縫合創縁の色が悪く，紹介されることがたまにありますが，この時は紹介された時点でシャワー浴させるか，バケツの中に水道水を入れて刺入部も創部も全部洗うようにしています。大体，手術から数日たっている例が多いのですが，まったく問題ありません。
  
  以上の例（非常に限られている例ですみません）から類推すると，手術直後から洗っても問題ないと思われます。
  
  
• ＤＫ 　投稿日／2004年02月25日（水)
  北のほうで整形外科をやってます。書き込みは初めてです。よろしくおねがいします。
  私もこのサイトに巡り会うまでは、「いままでみんなそうしてきたから」HTOのピン刺入部はせっせと消毒していたクチですが・・・
  シャワー浴の許可についてはぴらさんの１，２では、区別する意味はあまりないと思います。垢がこびりつく前にきれいにしてあげる方が良いのではないでしょうか。
  Colles骨折の経皮ピンニングの患者さんの場合も外来に来たときには、診察机横の水道で洗っています。（いやがる人に無理強いはしませんが）ぴらさんがおっしゃるように洗ってあげると、患者さんは喜びますよね。
  
  
• ぴら＠整形外科 　投稿日／2004年02月25日（水)
  ＤＫ先生，夏井先生、レスポンスありがとうございます。
  創外固定術後入浴患者第1号（！）の方は特に問題なく経過中です。
  近日抜ピン予定となっています。また創外固定術の患者様が来られたら今度はシャワー浴をしてみようと思います。また何かありましたらよろしくお願いします。

［212］皮下腫瘤の手術について　投稿者／masato 　投稿日／2004年02月13日（金）

　現在、獣医学科の5年に在籍している大学生です(少々年は食っております）。動物の皮下の手術の際の無菌操作について質問させてください。
　先日、学校のポリクリで大型犬の脂肪腫の手術を見学しました。体表のあちこちに脂肪腫と病理診断された皮下腫瘤がありました。剃毛後、術野をポピドンヨードで消毒後、滅菌ドレープで覆いタオル鉗子で固定。皮膚切開し、鈍性剥離で腫瘤を摘出しました。ここまでは、普通に見ていたのですが、すべての腫瘤を一度に取り除く事になっていたようで、周囲の学生が「ヨッ」と滅菌ドレープを四方から（下に手を入れて：表は触ると汚染されるから？）持ち上げ、次の術野に、ドレープの穴の部分を移動。術野消毒後、また同上の措置で腫瘤を摘出していきました。

見ていて、おかしいなあ、と思ったのは
�@ドレープは裏は犬の体表に接しているのであるから、厳密に言えば、すでに汚染されている。移動して使うというのは、処置済みの縫合創を汚染するのでは？もしくはこれから処置する術野を汚すのでは？
(少なくとも従来の無菌操作にこだわるのであれば、術野が変わるたびに、その都度ドレープや手袋を変えるべきでは？）

無論、皮下も筋肉の中も、無菌の場所ですが、腹腔も関節腔の手術の際は、そんなに何箇所も穴はあけないと思いますので、ドレープの穴は一つのみでいいと思いますし、その穴を移動するなんて事はありえないと思います。

�Aまた、正直、皮下の腫瘤を取り除く手術のときに、滅菌した器具が要るのでしょうか？人の外傷(転んでひざをすりむいた、フロントガラスに額をぶつけて切った等）の時、滅菌した器具を使って処置してるんでしょうか？
ひざをすりむいたという怪我と皮下の手術を一緒にするな！！としかられそうですが･･･。

浅学の身で、見当違いなことを行っていると思いますが、ご教授ください。

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年02月14日（土)
  >�@ドレープは裏は犬の体表に接しているのであるから、厳密に言えば、すでに汚染されている。
  この点はmasatoさんの考えが正しいです。ドレープの裏側（皮膚に接した面）は少なくとも「清潔」ではありません。感染を防ぐためには完全な清潔操作，と考えるなら，このような「ドレープ移動の術」は使うべきではありません。面倒でも，１回ごとに消毒して，新しいドレープをかけるべきです。
  
  ですが，人間の多発皮下腫瘍・皮膚腫瘍切除のとき，私は時々「ドレープ移動の術」をしています。そのときは，あらかじめ全術野を消毒してからです。この「ドレープ移動の術」が許されるのは，腫瘍が小さいとき，術野に異物（編み糸の縫合糸など）を残さないとき，の二つの条件が成立していつ時です。
  確かにドレープの裏面は清潔ではありませんが，あらかじめ消毒しておき，短時間であれば「準清潔」の状態は保っているでしょうから，これで感染を起こす可能性は限りなく小さいと予想されます。
  
  結論ですが，「全術野をあらかじめ消毒しておく」「腫瘍が小さく短時間で全ての腫瘍が切除できる」「創内に異物をなるべく残さない」という条件であれば「ドレープ移動の術」は許されると思います。
  
  あともう１つ，ドレープをそのたびにかけ直すことによる，経済的デメリットをどう考えるか，ということもあります。ここらは，かけ直さない事で創感染が起こる危険性というデメリットとの兼ね合いでしょう。
  
  ちなみに，ドレープなしにしたらどうなるかというと，縫合糸が視認しにくくなりますので，ドレープをかけた方がはるかに手術はやりやすくなります。
  
  >�Aまた、正直、皮下の腫瘤を取り除く手術のときに、滅菌した器具が要るのでしょうか？
  この点ですが，滅菌した器具は必要です。手術器具はディスポでなく，複数の患者・患畜で使いまわされるからです。だから，滅菌した器具を使う意味があります。
  
  
• vaquero@獣医科 　投稿日／2004年02月15日（日)
  犬や猫で、小さな皮膚・皮下の脂肪腫や表皮嚢胞などが多発性にみられるとき、私も「ドレープ移動の術」を利用します。移動により毛やフケ、ゴミなどによる汚染さえ起さないように注意すれば、感染を起すことはまずありません。感染を起さない為には、丁寧な手術手技とか、壊死組織や血行不良を作らないこととか、電気メスで焼きすぎないこととか、術創を消毒しないこととか、他にもっと重要な点がたくさんあると考えています。
  他に、多数の体表マスを切除する場合に私が利用する方法としては、ディスポの防水紙ドレープを術野全体に被せ、切除する部分の周辺だけ、鋏で丸く穴をあける方法です。これだと、いちいち移動させる必要がないし、切除部分の大きさに合わせて、自由に「穴」の大きさを調節することが出来るので、便利です。
  
  大学の授業や実習に限った話ではありませんが、確かに「滅菌！滅菌！」と口煩く言いながら、言っている事とやっていることがちぐはぐな事って非常に多いと思います。
  
  
• masato 　投稿日／2004年02月24日（火)
  夏井先生、vaquero@獣医科先生、ご指導有難うございます。適切な処置を行った上なら、体表マスを切除する際、ドレープ移動はオーケーだという事ですね。個人的には将来、自分で開業したときには、防水紙ドレープに穴あけ、というのがいいかなあ、と考えています（一人か二人で処置する事になりそうですので）。
  話が変わりますが、私が在学している大学の外科の先生でも、創面への閉鎖療法を実施している方もおり、獣医学領域でも、閉鎖療法の浸透しているのだなあ、とポリクリで感じました。

［217］とびひ 　投稿者／kikuyan 　投稿日／2004年02月20日（金）

伝染性膿痂疹について教えてください。普通は経口的に抗生剤を使用するのですが、局所療法としてはどのような考えでよいのでしょうか。普通は水疱形成かびらん面があるのですが、感染性の局面では、閉鎖療法はよくないのでしょうね。抗生剤の軟膏、あるいはかゆみを考慮してステロイド+抗生剤軟膏を塗布していることが多いのではないかと思いますが、たとえば、全身的に抗生剤を投与しているので、局所はワセリンの閉鎖療法がよいのでは、などという意見はありませんか。

［214］ワセリン　投稿者／なおさん 　投稿日／2004年02月17日（火）

久々に投稿させていただきます。

うちの娘（４歳）は、皮膚の乾燥がすごくて、いつも全身にワセリン塗布しています。
それで調子良かったのですが、つい先日、お風呂あがりのワセリン塗布を忘れてしまい、そのまま寝てしまいました。
朝起きてビックリ！かきむしって、しるだらけ・・・
ああ、やってしまった・・・。かき傷が無数にでき、その後もワセリン塗布し続けましたが、肘関節のところはひどくなる一方でした。

かきむしり、傷の周囲は真っ赤に腫れ上がり、毎日服もどろどろ・・・洗うことすら嫌がるようになりました。途方に暮れて、近所でわりと評判の皮膚科に行ってみました。

診断名は「アトピー性皮膚炎」
その時、先生がおっしゃったことは・・・
・二次感染を起こしているので、抗生剤の内服
・毎日ヒルドイドローション塗布後、ロコイド軟膏塗布でした

そしてその後言われました。

「お母さん、ワセリンがいいなんていう医者が多いけど、ワセリンでは保湿できないよ。ワセリンは上からふたをするだけみたいなもんだから、乾いた皮膚に塗っても意味がない。細胞に水分を与えてやらないとだめ。顔でも化粧水と乳液つけるでしょ、それとおんなじだよ。第一、ワセリンたくさん塗ったら、翌朝服脱がせた時ぽろぽろ落ちて汚いでしょ。」

• でがらし 　投稿日／2004年02月18日（水)
  　ちょっと異端？な皮膚科医のでがらしです。
  
  　ワセリンでうまくコントロールできていたのに、油断されて皮膚炎を生じてしまった訳ですね。
  
  　ロコイド軟膏をフィルムドレッシングして、1日でよくなったのであれば、おそらく２次感染は起こしていなかったと思われます。
  
  　結果的に間違った治療になっていなかったと思いますが、ステロイド（ロコイド）を密封すれば、経皮吸収が上がるので、ロコイドは４群（mild）ですが、２〜３群（very　strong〜strong）になってしまいます。
  
  　だからなおさんの治療は、リンデロンV(G）軟膏あたりを塗った事と同じ！になります。
  
  　ステロイドをフィルムドレッシング（皮膚科では、密封療法といってます）する時は、強さに十分配慮しないと、行き過ぎ（２次感染など）になりやすいです。
  
  　私なら、急性に悪化した皮膚炎でしょから、強めのステロイド軟膏を単純塗布にします。ヒルドイドローションは、ジュクジュクしたところは、かぶれ易いので使いません。
  
  　皮膚炎がおさまって、カサカサになったら保湿剤のみでよく、ワセリンだけでよければワセリンで十分。乾燥が激しく、皮膚水分が不足しがちなら、ヒルドイドローションなどを塗って、ワセリンを加えてあげればすっきりしますが。
  
  　長々書いてすみませんが、ステロイドを密封するのは、どうしても効かない時のみにされた方が、いいと思います。
  
  
• 薬や　てこ 　投稿日／2004年02月19日（木)
  なおさんへ
  私の娘もドライスキンでして、プラスチベースを使ってます（鳥谷部先生お勧めの）ワセリンより伸びがよく使い易いです。冬場でも堅くなりませんし。私も手がドライスキン気味でしたがコレを塗布してから潤い抜群です。ただいまNｓにも薦めています。かきむしったらオプサイトフレキシフィックス貼ってます。
  
  
• のり＠整形 　投稿日／2004年02月19日（木)
  > ステロイドをフィルムドレッシング（皮膚科では、密封療法といってます）する時は、
  > 強さに十分配慮しないと、行き過ぎ（２次感染など）になりやすいです。
  
  10年間なおらなかった下腿の慢性湿疹にマイザー軟膏+サランラップで治療しましたが、ちょっとやりすぎだったかなー。治ったから良かったのですが次回から気をつけようっと。
  ちなみにその患者さん10年間いろいろな皮膚科から様々なものをもらっていたようですが、何一つ効かなかったそうです。
  ODT 3日目で掻痒感が軽快し、2週目にほぼ治癒しました。
  
  
• なおさん 　投稿日／2004年02月19日（木)
  娘の腕が、１．３倍ぐらいに腫れていたので、ついつい焦ってしまいました。
  病院の薬剤師さんにも「そんな無茶な！」とビックリされてしまいました。
  １晩でほぼよくなったので、それ以降は中止しました。よかった〜
  
  御意見どうもありがとうございました。
  是非、参考にさせて頂きます。
  
  
• りょうちゃんのぱぱ 　投稿日／2004年02月20日（金)
  トリヤベ先生のおっしゃる「トッピング」の理解に自信が持てなかったので、便乗質問させて下さい。
  
  家内が子供を4ヶ月健診につれていったところ、頬の湿疹で「なんで医者に連れて行かないの！」と色々な人に責められたそうです。
  
  1ヶ月くらい前から引っかくようになり、傷→治癒を繰り返していたのが徐々にひどくなり、ミトンをはめたら擦りまくって滲出液じゅくじゅくにしてしまいました。
  靴擦れブロックを張ると表皮再生は進んだのですが、これはこれでかぶれるので、健診前に外していたところ、擦ってひどくなったのを見咎められました。
  
  仕方なく小児科に連れて行ったところ、（ベテランと見える看護師が滲出液を見て「これは・・膿？」と言ったのには魂消ましたが）ステロイドの軟膏と「保湿剤」（クリームでした）を処方されました。
  
  靴擦れブロックもやや問題ありなので、素直にステロイドを塗ることにしました。ワセリンは５００ｇ瓶で買ってあるので、
  • 顔中ワセリンを塗りまくる
  • ガーゼでべたつかない程度までふき取る
  • 頬にステロイド軟膏を塗る
  で良く伸びて、良さそうな感じなのですが、この塗り方でよろしいのでしょうか？

［215］膝頭はなおらない創？　投稿者／薬や　てこ 　投稿日／2004年02月19日（木）

病院薬剤師してます。９５歳の患者さん心不全で膝頭を欠損状態（�V度近くと思われます。）で入院してきました。
石様は「もともと肉芽が少ないところやから治らんかもな」とブロメラインを指示されました。ALB：2.8　TP:6.9　Hb:10.7　ミキサー食1200ｋcalほぼ１０割経口摂取してます。体重測定してませんがかなり痩せてます。そもそも肉芽が少ない部位だから治癒しないだろうと考えるのは間違いではないですか？
これは超高齢者で病弱だから治らんというのと同じ発想ではないでしょうか？　栄養と創環境を整えれば年齢など関係ないのでは？（治癒速度は遅くなるのでしょうか）

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年02月19日（木)
  >石様は「もともと肉芽が少ないところやから治らんかもな」とブロメラインを指示されました。
  揚げ足を取るようだけど，「肉芽が少ない」ってどういう意味なんだろう？　意味不明ですね。さすがはお石様。「肉芽形成が悪い」と言いたかったのかな？
  
  >そもそも肉芽が少ない部位だから治癒しないだろうと考えるのは間違いではないですか？
  その通りです。全身状態が極端に不良な状態（明日にも危ないとか）なら別ですが，蛋白もアルブミンもこの年齢からすると十分だと思います。そりゃ，若者に比べたら遅いですが，多少時間がかかっても必ず治ります。
  
  それにしてもブロメラインですか。それじゃ治らなくても不思議ないか･･･。
  
  

［211］教えてください 　投稿者／内科のりーちゃん 　投稿日／2004年02月13日（金）

６０代の糖尿病歴１０年以上、病識に乏しく時々計るヘモグロビンＡ１Ｃは１０を超えつづけてきた大工さんです。実はうちの看護師さんの父上でいらっしゃいます。知り合いの医師に適当に薬をもらっていたとか。やれやれ。
さて、その方ですが仕事中靴下がなんだか濡れるので見ると足の趾先が水疱になったりくずれたりしているため１ヶ月前当院を初診されました。仕事前に入浴しており湯の温度を高めるため熱湯を注ぎ足した時に足が水道の下にあったようです。入院し血糖調節とラップを開始しましたが１週間後趾先は爪ごとずるんと剥けてしまいました。先に２ミリほど骨が見えています。肉芽が盛り上がってきて骨を覆うことはありえるのでしょうか？ＡＢＩは左右とも１以上です。本人の強い希望もあり感染徴候はありませんのでラップを続けています。整形外科に紹介すると切っては消毒してまた切るのでつい長く見ています。

• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年02月13日（金)
  こういう場合は，骨をちょっと削って，肉芽面より短くする必要があります。切除後の骨断端はアルギン酸で覆っておけば，止血の必要性はありません。骨を削る鉗子があれば簡単にできますよ。
  
  
• 内科のりーちゃん 　投稿日／2004年02月14日（土)
  夏井先生ありがとうございました。
  
  
• 夏井＠管理人 　投稿日／2004年02月14日（土)
  このような足趾壊死の治療法をまとめると，次のようになると思います。これで必ず良くなります。
  1. 糖尿病は完全にコントロールをつける。
  2. プロスタンディンの点滴を併用（60μg×2/day）
  3. 局所麻酔下に突出している骨を削り，軟部組織の壊死があったら切除し，断端はアルギン酸で被覆。その後の被覆はポリウレタンフォームが使いやすい。
  4. 骨と軟部組織切除のコツは「断端から出血があるところまで切除する」こと。
  5. 断端に屈筋腱が露出したら，引き出して切除。
  6. 事前にレントゲン写真で遊離骨がないことを確かめ，あったら切除。