［37］うまくいかないのです 1 投稿者／MN 投稿日／2003年06月10日（火）
初めて書き込みします。看護師です。よろしくお願いします。
私の病棟に腹部正中創が離開し、随分長いこと閉鎖しない方がいらっしゃいます。偶然2週間ほど前にこちらのサイトを見つけまして、主治医と共に閉鎖療法を試行錯誤しながら取り組んでいます。ですが、どうもうまくいかないのでアドバイスを頂けたらと思い、思い切って書き込んでいる次第です。ちょっと長いのですがお付き合いください。
患者さんは他の病院で一度手術を受けられましたが、腹膜炎を併発されたため本院に転院。保存的に治療していたのですが、結局再手術。その際人工肛門を造設されています。数日後創部から膿が認められたため一部抜鈎。さばきガーゼを挿入しドレナージ開始。術後7日か8日後に全抜鈎を行いましたが、更なる創の離開が見られ、徐々にその範囲が広がって行きました。現在は縦8cm、中央部の幅1.5cmの大きさです(深さは測れていません)。生食洗浄後さばきガーゼを詰め、ガーゼで覆う処置をしていましたが、その後アクアセルを創面に貼付しさばきガーゼをその上に詰め、ガーゼで覆うという処置をしていました。そしてこちらのサイトを発見してからは、洗浄後ハイドロサイトで覆い、オプサイトで閉鎖を行いました。その夜に浸出液が多いためオプサイトから漏れが生じたため、翌日は創面にアクアセルを貼付しハイドロサイト、オプサイトとしています。創がストマに近いため、オプサイトがストマの土台にかかって貼らなければならないためか、シャワーに入っていただくと必ずもれます。またシャワーを浴びなくとも浸出液は多いままですのでそれで漏れることもあります。また先週になって離開部上縁から約3横指上に排膿が見られ、ゾンデで探ったところ上下に約5mmのトンネルになっていました。主治医はそこに細く切ったアクアセルをまるでガーゼドレーンのように挿入しその上からハイドロサイトで覆いました。
(「長すぎる」とエラーが出たので分割します)
- MN 投稿日／2003年06月10日（火)
その2です。
また、かなり長期にペンローズドレーンを挿入していたためにその部分に大きく硬い淡黄色の痂皮が出来ていたのでワセリンとオプサイトで閉鎖しました。痂皮を取ろうとしたのですが、かなり痛みが強いようで無理でした。
そこで困っていることなのですが、もうかれこれ2週間ほどがんばっているのですが正中創の肉芽は思ったほど盛り上がって来ませんし、浸出液も減らないことです(主治医の弁。私自身は勤務のスケジュールが合わず、最近は創部を見る機会がないのです)。また今日ペンローズの部分をフィルム剤の上から観察したところ、淡黄色の膿のようなものがたくさん見えました(主治医に報告はしました)。この部分もどうしたらいいのだろうと主治医と共に悩んでいます。アドバイスいただけたら幸いです。
院内の創傷専門ナースからはハイドロサイトは吸水が悪いので、渦巻状にカットを入れて創面に貼付すること。離開部の肉芽が皮膚面から1cm内外まで盛り上がったら、アクトシン軟膏とガーゼで創部を乾燥させるようにしてくださいと言われました(閉鎖療法をしていることは知らない)。また、アクアセルとハイドロサイトは併用すると保険が効かないので、どちらか一つを使うようにと言われました。
この説明で現状をわかっていただくのは難しいとは思うのですが、今後どういうふうにしていけばよいのかごアドバイスしていただけたら幸いです。よろしくお願いします。
- W.H. 投稿日／2003年06月10日（火)
形成外科医です。 創がストーマに近くて管理が大変でしょう。もし創部を閉鎖環境が保つことができたら、創部を持続吸引に接続して陰圧閉鎖療法を試されたら良いと思います。ただし腸管皮膚瘻がある場合には原則的に禁忌となっています。（最近、頚部での食道皮膚瘻に使用してうまくいったという文献もありますが一般的ではないと思います）具体的な方法は日本形成外科学会雑誌23：45-50、２００３年にあります。要はハイドロサイトのピンクの部分を５ｃｍほどハサミでスリットを入れ、１６Ｆより太い胃カテをスリットを入れた部分に沿わせるように置き、全体をフィルムで覆います。チューブを９９ｃｍ水柱圧のハマサーボにつなぐか、中央配管で１００から１５０ｍｍＨｇの圧で引きます。デブリドマンをしなくても壊死組織はなくなりますし、ポケット状の膿瘍にも効果的です。うまくいくと４から５日ごとの交換にできますので、患者さまの負担、包交の手間が軽くなります。
- ＱＰ 投稿日／2003年06月10日（火)
術後腹部正中創し開に対して持続吸引を行う事は２つの理由により、一定の危険を伴います。
- 皮膚・皮下組織が開いた下に筋膜・筋・腹膜が露出し、外界に対する壁となり、そこから肉芽組織が成長してきます。その壁の一部は腸管壁である場合（これは目視で判別できることが多いでしょう）には、たとえ低い吸引圧であっても持続的に腸管壁に陰圧がかかり続ければ腸管穿孔の危険があります。小腸液が創部に触れれば多量の壊死物質が産生され、さらに悪化することになりますので、一番避けたい事態ですね。この事態は、創部の観察のみで腸管壁の露出が認められない場合でも起り得ます。創底部の腹壁組織は厚みが一定でなく、たまたま薄くなっている部位のすぐ裏に腸管が癒着している可能性があるからです。薄く脆弱化した腹壁もろとも腸管壁に穴が開くわけです。
- 吸引圧をかけている面積が広い場合でも、閉鎖腔内ではフィブリンその他のタンパク成分が析出し、固まり、吸引圏内でコンパートメント（吸引圧をかけている１つの腔がたんぱく成分などでできた壁によりいくつもの小部屋に別れてしまい）ができて、設定より異常に低い吸引圧が一部に集中する恐れがあります。
したがって、持続吸引を行う際には、事前の創部チェック、吸引状態の頻回の観察、治療の危険性の承諾を一緒にされた方が良いと考えます。
- ＱＰ 投稿日／2003年06月10日（火)
すいません追加します。
持続吸引には様式が２つあると思います。
- (A)気胸のドレナージのように組織に直接陰圧がかかり続けるもの。
- (B)吸引管の先端が常時シューシューと空気をすわせる状態にされ、排液があふれた際には瞬時に掃除機のように吸い取られるものです。
(A)ですと、生体に障害とならない陰圧設定にされます。問題は(B)の場合です。排液と空気だけを吸っていてくれれば良いのですが、吸引管の先端には生体由来の湿性物質が表面に付着し、絶えず流入する空気で乾かされ、時間とともに先端の置かれた環境が変化していきます。その変化によっては、吸引管の先端が一部の組織に猛烈な陰圧でキスマークを付けてしまうかも知れません。その場所が腸管壁だと困ります。それを防ぐには、常に吸引管がシューシュー音を出しているかチェックしていなくてはなりません。
(B)の場合で、患者が起床、歩行可能な場合は、吸引管でベッドに貼り付け、一晩中シューシューという音を聞かせる事でもあり、慎重な適応が望まれます。
- ＱＰ 投稿日／2003年06月10日（火)
すいませんまたまた追加します。
問題となっているのは、ストマ装具管理（すぐ剥がれてしまう）と、創の難治性の２つだと思います。実は私も現在同様の症例（大腸ストマあり、そのすぐ隣の正中創が40cm程開いています。）を担当しており、MNさんのご苦労が自分の事のように思われます。私の少ない経験（不名誉ながら腹壁創し開の経験は多い）では、「あたらしい・・」の勉強が（夏井先生Thanks）役に立ってくれたように思います。
［35］褥瘡治療についてぜひご意見お願いします
をご覧ください。仙骨部褥瘡と、腹部術創を一緒に論ずるのは乱暴ですが、創部が便で汚染されやすいという共通点があります。レスにありますように、多くの医療従事者の方が絶食にして排便量を減らすことなど意味がない、十分栄養を摂り、頻回に褥瘡を洗浄するのが一番良い治療だという意見で一致していると思います。便で汚染されないのが理想ですが、人間の体はうまくできていて、何度も便で汚染されるうちに表面が瘢痕組織の壁でブロックされるようになり、感染・それによる炎症が起きないようになってきます。そうなればできる限り頻回に洗えば良いことになりますし、ストマ装具が剥がれてもすぐに洗浄、張り替えができたならば治癒が妨げられることは無いはずです。浸出液が出てくること自体は悪いことでないのは「あたらしい・・」の通りです。浸出液が多い時には、ガーゼ使用は構わないと思いますが、私は尿取りパッドを当てました。トンネルや深くなった部位のドレナージは理由は分かりませんが、ガーゼを詰め込むかわりにハイドロサイトを使うと良い印象があります。何度も取り換えると高価な材料ですので、洗って乾かして再使用しました（もちろん患者承諾を得てから）。１日に何度も装具、ドレッシングを交換する大変さはよく分かります。学問に王道無しではありませんが、基本は、洗浄、異物、壊死物質の徹底除去、湿潤を保つ、（全身状態の改善は当然として）これしかないと思います。ストマと、創の間の健常皮膚が装具を貼れない状態になってしまうようでしたら、苦肉の策としての絶食、IVH、ストマガーゼ当て頻回交換もあり、と思います。
- 夏井＠管理人 投稿日／2003年06月10日（火)
このスレッドのMNさんの最初の書き込みに対してですが，まず，患者さんの年齢，栄養状態はいかがでしょうか。再手術した後に膿が出た，とのことですが，細菌培養で出てきた菌は腸内細菌でしょうか，それ以外の細菌でしょうか。
要するに，感染が先にあったのか，創離開した原因(循環障害とか栄養不足とか)が先にあったのか，ということです。なぜ感染が起きたのか，なぜ創離開したのか，まずその原因を探るべきでしょう。
書き込みの文面からすると，どうもこれは感染源が中に残っているのに閉鎖してしまったのがトラブルの原因のように思われます。オプサイトで閉鎖した後に滲出液が多くなったようですが，これはまさに「感染源のある創をオプサイトで閉じて閉鎖腔にしてしまい，感染をひどくした」のではないかと思います。
となると，とるべき手段は感染源の特定とその除去です(山勘ですが，筋膜縫合をしている絹糸あたりのような気が･･･)。被覆材をどうするとか，被覆材の種類派とか，そういう問題ではないと思います。
- ＱＰ 投稿日／2003年06月10日（火)
創し開は、ガーゼ詰め込み（ＨＰでは人力車）でも結構なおっていく場合が多いので（つい最近までこれでやってました）、基礎疾患、全身状態に問題がないとすれば、治癒しない理由がある筈と思います。私も異物、壊死物質などが腹壁の分かりにくい場所に隠れていないかという気がします。（長期化した場合なら多分、腹腔内膿瘍のチェックはされているでしょうから。）
- W.H. 投稿日／2003年06月10日（火)
ＱＰさまへ
陰圧閉鎖療法の特徴は、実は洗浄がまったく要らないということにあります。なぜ創部を洗浄する必要があるかと考えると、創面に生体にとって有害な物質（細菌毒素やＭＭＰ）がたまるからです。陰圧閉鎖療法では創部を常に陰圧にして滲出液を外に出しますので、いわば２４時間洗浄しているようなものなのです。かつ創部は湿潤環境に保てます。壊死組織もデブリドマンすることなく消失します。創部の組織全体を中心部に引き寄せ、自然にdelayed closure の形となり、創の体積は急激に減少します。
さて（Ａ）（Ｂ）のタイプ分けですが創部を閉鎖環境にして全体に陰圧をかけますので、（Ａ）の気胸のドレナージに似ていると思います。吸引管の先が空気に接することは無く、シューシューという音はしません。また陰圧を２４時間おこなっている必要はなく、チューブに三方活栓を付けるかあるいは蓋をして歩行することも可能です。ベッドに縛られることもありません。海外ではベルトに付けるタイプの陰圧器も開発されており、外来通院で用いられています。
ウレタンフォームが組織に接しますので吸引管の先で穴が開くことはありません。もちろんチューブが組織に直接接すると吸引管の中に肉芽が入り込み、交換時出血します。
変法としてウレタンフォームは使用せずドレーンパウチを創部に貼付し、先のチューブを陰圧にする方法もあります。
私、消化器外科出身なので腹壁に陰圧をかけることの危険性は理解できます。おそらくＭＮさまのところも適応されないでしょう。筋膜が大丈夫と判断されるようでしたら選択枝のひとつになり得ると思います。
- MN 投稿日／2003年06月11日（水)
QPさま、WHさま、夏井先生、ありがとうございます。
はじめの書き込みで抜けていた患者さんの情報を追加いたします。(主治医に情報を書き込みのOKを取りました)
- 46歳、女性。
- 4/5 他院にて婦人科疾患により開腹手術
- 4/8 ペンローズから緑色膿の排泄あり腹痛、発熱もあり骨盤内膿瘍、骨盤内腹膜炎の診断で本院婦人科病棟に転院。
- 4/9 ペンローズ排液培養(陰性)
- 4/10 膣培養（Candida glabrata、グラム陽性球菌、嫌気性菌(陰性)）
- 4/17 再手術、ストーマ造設
- 4/21 創下部1/3の鈎の隙間から膿排泄見られ、1/3抜鈎 培養（Enterococcus avium, Enterococcus spp., Candida glabrata, Bacteroides fagilis）
- 5/1 膿培養（Candida glabrata, Bacteroides fragilis, CNS）
- 5/7 膣培養（グラム陽性球菌、CNS)
- 5/15 ペンローズ抜去 培養（Coaglase negative staphylococci, Candida glabrata, Enterococcus avium, 嫌気性菌(陰性)）
- 5/16 MRI(腹直筋間に肉芽形成があり、直接的な交通はなし。子宮留膿腫なし。a.上行結腸周囲 b.骨盤部の正中右よりで子宮前方、膀胱底、小腸に囲まれる領域 c.子宮体部 に各々厚壁の皮膜を有する膿瘍あり。各々の膿瘍は前回と比べ同～やや縮少傾向。これらは肉芽～線維化でbridgeされ消化管と一塊となっている。新たな膿瘍形成なし)
- 5/19 創部にアクアセルを貼用開始
- 5/29 閉鎖療法を開始
- 6/9 血液データ WBC 9900 Hgb 9.9 PLT 34.7 Alb 3.5 TP 3.5 CRP 0.63 他異常なし
オプサイトで閉鎖してから創からの排液が急に増えたという印象はないということです。
ADLはトイレまでゆっくり歩行可能(たいていは歩行器)。長距離の移動は車椅子(自分で喫煙室まで行かれます)。介助なしでシャワーに入れます。先週末、今週末杖を突きながら2泊3日の外泊に出られました。
食事は普通食を毎食残さず食べていらっしゃいます。
入院の早期より創下縁より2～3横指下の恥骨裏側に疼痛があり現在も時折NSAIDを使用。創痛はご本人曰く創を閉鎖したころよりあまり痛みを感じなくなったとのこと。
- ＱＰ 投稿日／2003年06月12日（木)
W.H.さん
情報ありがとうございます。書き込みされている通り、目的とした場所だけに希望の陰圧がかかった状態を保つ限りにおいて治癒促進に働くものと考えます。正しく陰圧療法を理解して行われている病院、ドクターに対しては、私の書き込みは釈迦に説法となります。世間にはいろんなドクターが居り、正しく理解していないが故の殺人行為に等しい（陰圧が局所的持続的に作用したためと考えられる腸管穿孔など、これはあくまで患者の治癒能の問題とされる）陰圧療法が行われています。
「陰圧を２４時間おこなっている必要はなく、チューブに三方活栓を付けるかあるいは蓋をして歩行することも可能です。ベッドに縛られることもありません。海外ではベルトに付けるタイプの陰圧器も開発されており、外来通院で用いられています。
ウレタンフォームが組織に接しますので吸引管の先で穴が開くことはありません。」のあたり、勉強になりましたが、実際の陰圧療法に関する文献、成書などもしW.H.さんご存知でしたら、ご教授頂けないでしょうか。
- W.H. 投稿日／2003年06月12日（木)
ＭＮさま
ヒストリー提示ありがとうございます。婦人科疾患のことはよく判らないのですが、ストーマを作る必要があったのか素朴な疑問があります。おそらく開腹した時の所見がひどかったので緊急で作成されたのでしょう。緊急のストーマ作成では術前にマーキングができませんし、術創から近くなりがちでパウチングも難しいことが多いと思います。
３週間前のＭＲの所見では骨盤腔に膿瘍があったようですが、６/９のデータでは栄養状態も良く、ＣＲＰも低値ですので、ほぼ感染巣はないものと判断できそうですね。外泊に出られるような良い状態でしたら肉芽もすぐに上がってくるのではないでしょうか？閉鎖環境におきさえすればどのようなやり方でも変わりないと思います。被覆材のかさねばりは保健上切られます。生理用パットか尿とりパットなどを活用されても良いと思います。滲出液が多くて大変だったら陰圧にしてコントロールすれば？というのが個人的な感想ですが。
ＱＰさま レスありがとうございます。本邦ではあまり文献がありません。皮膚病診療23巻7号 Page740-743、2001の方法は直接チューブが創面に当たるので良くありません。ナーシング・トゥデイ15巻11号 Page53-55(2000.10)か、日本形成外科学会雑誌23：45-50、２００３年あたりがご参考になると思います。最も良いのはアメリカで発売しているＫＣＩ社のホームページです。http://www.kci1.com/products/vac/index.asp
ここに英文の文献、オンラインのビデオを見ることができます。本邦でもある大学病院で治験をしていたのですが中止されました。なんでも治験を担当していた日本の輸入業者が倒産したとかの噂です。ですから当分ＶＡＣは使用できません。ご参考になれば幸いです。
- いらんことしい 投稿日／2003年06月12日（木)
過去ログ7ページ目の［140］のコメントもご参考あれ。
吸引圧のオーダーが少し違いますが。
「皮膚病診療」の論文は本田耕一先生の「褥瘡ポケットの保存的療法：陰圧閉鎖療法」のヤツですよね。
「50mlシリンジを使って陰圧をつくり、排液溜めにする方法」が紹介されていて、手近な材料でうまいこと考えたな、と感心した記憶があります。
それでは
- 町の泌尿器科医 投稿日／2003年06月13日（金)
まず、知りたいのはどの深さまで開いているのかといううことです。筋膜まであいて腸が見えているのか？
それと婦人科の手術ということですが何の手術でしょうか。子宮も残っているようですので、わかりかねます。卵巣の手術でこんなことになるのは考えにくいし、子宮ガンで手術不能だった症例などであればなかなかよくならないでしょうし、そのへんはいかがでしょうか？
- MN 投稿日／2003年06月15日（日)
> WHさま
被覆剤を尿取りパットに置き換えては、とのアドバイスですが、ちょっとイメージが湧きません。創の上にパットを置いて、その上からテガダームなどで覆うということでしょうか？また、浸出液が多い場合陰圧にしてコントロールする、というのもちょっとわかりません。教えていただけますか？お願いします。（すみません、こういう創部を最後に見たのがもう随分前のことなので。そのころはイソジンで消毒する時代でしたから。このサイトで勉強中です）
> 町の泌尿器科医さま
はじめの病院に行ったときに婦人科疾患の可能性があるということで、婦人科のある2つ目の病院に行き手術を受けられました。しかし開腹しても骨盤内膿瘍、骨盤内腹膜炎の所見だけだったらしいです。で、以降は先日書いたとおりです。婦人科の入院患者さんだったために病院が変わっても婦人科に入院したというだけ｡｡｡主治医も原因はわからないといっています。外科に入院すべき方だと常々思っています。
ストーマ造設はうちの病院での2回目の手術のとき、腸管に穿孔が見つかったために緊急に造られました。今後は埋没する予定だそうです。
このところ勤務が合わず創部の状態は見れていません。直接見たことをお伝えできたらよいのですが｡｡｡創から腸管が見えたりはしていません。昨日主治医に聞いてみたところ、かなり盛り上がってきてる。ただ中央に薄い黄白色の白っぽい筋の用のものがあってそこが盛り上がってこない、ちょっとはさみで切ってみた。浸出液も何とかなってるし来週末あたりに退院さそうかな、と言っていました。
［44］IVHについて 投稿者／なおさん 投稿日／2003年06月15日（日）
ＫＵＭＩさんへ
オーダーメイドだからなのでしょうが、それは非常に高いように思います。既製品もかなり種類があるので、必ず使えるものがあるのでは？と思いますが。
［29］Re:「褥瘡勉強会」に医者が出てくるわけがない 投稿者／トリヤベ＠ラップ療法 [HOME] 投稿日／2003年06月05日（木）
どうりで私の講演に医者の出席が少ないんだぁ。
・・・ナットク（がっくり）。
- 夏井＠管理人 [HOME] 投稿日／2003年06月05日（木)
以前，山形にいた頃，「山形創傷ケア研究会」設立に参加していましたが，当初，「褥瘡ケア研究会」という名称を予定していました。しかしこの名称では医者は絶対に来ないよ，と私が抵抗し，「創傷ケア」としました。また，研究会の演題や講演も褥瘡は最初に出さず，一般外傷とか難治性潰瘍とか，いかにも医者向けというものを揃え，褥瘡は最後の方に持ってくるようにしたこともありました。
それまでしても医者の参加者は決して多くありませんでした（他の「褥瘡研究会」に比べれば，格段に多い方だったと思いますが・・・）。いっそのこと，「外傷治療研究会」とでもすればよかったのかな・・・褥瘡は外傷の部分集合だと詭弁を弄してでも・・・。
実際のところ，褥瘡治療に興味を持ち，治療に積極的に参加している医者は，各県数人程度だろうと思います（「不本意ながら」褥瘡対策チームに入れられた人は除く）。全国でも100～200人程度じゃないでしょうか。どう見積もっても500人はいないはずです。
ですから，たとえ褥瘡の研究会であっても，「褥瘡」という名称を前面に出すのは戦略的にマイナスだと思います。
- トリヤベ＠ラップ療法普及会 [HOME] 投稿日／2003年06月06日（金)
これからは褥瘡の・・・をやめて、「創傷のラップ療法」ぐらいにタイトルをかえようかな。
ラップ療法の新しいネーミングを募集します。採用された方には副賞としてラップ一巻きを進呈します。
- Litaりん 投稿日／2003年06月08日（日)
若輩者が書き込みさせていただき恐縮です。
つい先日当院の褥瘡委員会委員長Ｄｒ.が皮膚科学学会へ出席するというので是非夏井先生のモーニングセミナーへ！！とオススメしたのですが、遠い幕張まで早起きして眠い目をこすりながら出席されてこられました。
感想は、予測どおり！。 夏井先生のライブ状態だったわよ！と満足されていましたよ!
あー、薦めた甲斐があった!
やはり医者が多数出席されるような場所で講演していただいた方が看護師としても良い管理を導入しやすいのかなーと感じます。
先生、めげないで頑張って下さい！
- トリヤベ＠ラップ療法 [HOME] 投稿日／2003年06月08日（日)
鹿児島県の皮膚科医の研究会（皮膚科医40名）に講演依頼されました！
講演時間90分のつもりが、45分に短縮されてしまいましたが。
2003・7・11（金）19:00より （鹿児島市）
一般公開では有りませんが、医師、看護師に限り参加いただけます。席に限りがありますので、あらかじめお問い合わせください。
http://www1.neweb.ne.jp/wb/decubitus/sub8.htm
［35］褥瘡治療についてぜひご意見お願いします 投稿者／ＱＰ 投稿日／2003年06月08日（日）
当院には、仙骨部、臀部など肛門付近にできた褥瘡患者に対し、絶食・IVH管理下に治療をする医師がおります。みなさんは、このやり方に対してどう思われますか。私自身は、頻回に洗浄するしかないように思うのですが。褥瘡のプロフェッショナルが見られたらお怒りになるような気がしますが、この治療を続ける医師に向けてのご意見をどうぞよろしくお願いいたします。
- 内科のりーちゃん 投稿日／2003年06月08日（日)
褥瘡って何だろう？
単なる外傷ではないです。原因は慢性であれ急性であれ「そこまでグッタリ寝た」と言う事実。生命存続の危険を示す事実。褥瘡って人間（ペット）以外の動物では問題にならないでしょ…。おキズの手当てだけ夢中にするのはあまりに死生観の無い治療だと思いません？高齢者の強制栄養の適応は家族、医師の死生観で大きく異なります。
褥瘡は予防しきれず、ゼロじゃなくても仕方ないです。（それは心不全をゼロにしろと言うのに等しい）
むやみに作らず、悪さ（治癒妨害）しない、人を主体に治療する、行き着くところは医療の基本です。
- トリヤベ＠ラップ療法 [HOME] 投稿日／2003年06月08日（日)
大便は感染の原因にはなりません。
大便を眼の敵にするあまり、人工肛門を造るとか、絶食・IVH管理にするとか・・・よく聞かれますね。こんなことして創から大腸菌が消えてなくなると思っているとしたら おめでたい話です。患者さまは、看護師さまが目を離したすきに手を○○○の中に入れて、そのあと体中に塗りたくっているかもしれませんよ。
病理学者ウィルヒョウの言葉が教科書に引用されていたと思います。感染は「病原菌＋宿主（細胞）」により成立する」。ゼンメルワイスは病原菌の方を重視し（手洗い）、ウィルヒョウは細胞の方を重視し（手洗い反対）、決定的に対立したわけですが、どちらも重要なのです。http://www02.so-net.ne.jp/~ncctf/Analogy/WashHands.html
褥瘡においては、菌ではなく局所の循環障害が感染成立の条件です。開放創は感染しにくい考えております。感染の成立には菌＋宿主の条件（弱点）が必要です。褥瘡の場合は圧迫による循環障害がそれにあたります。
尿路感染は大腸菌でおきるではないか！ といった意見もきかれます。尿路は閉鎖腔なので感染するのです。あと、異物（石）の存在とか逆流とかですね。
創の圧迫をしない。
汚れたらそのたびに水洗いする。
これにつきます。
厚さのある被覆材を貼らないこと、これが第一歩です。
厚さのある 被覆材とは、ガーゼ、ハイドロコロイドドレッシングなどです。
厚さのない 被覆材とは、オプサイト、食品用ラップなどのフィルムドレッシングです。
良いエアマットを使えば、体位変換は必要ありません。ウェブサイトで解説しております。http://www1.neweb.ne.jp/wb/decubitus/sub5.htm
- ＱＰ 投稿日／2003年06月08日（日)
トリヤベ＠さん、内科のりーちゃんさん、早速の返信ありがとうございます。褥瘡だけをにらみつけて治療する医師に対し、日々疑問を感じております。お二人それぞれのご意見共に患者個体の1現象として褥瘡を捉えられており、我が意を得たりと納得いたしました。
- Litaりん 投稿日／2003年06月08日（日)
褥瘡治療では栄養管理が大きく治癒経過に影響します。
私どもの施設でつい先日退院できた患者さんがそうでした。仙骨部にⅣ度形成したUC患者でしたが、IVH療法と経口で経管栄養剤投与の併用で栄養状態が改善すると比例して治癒過程速度が進むという過程を経験しましたよ。可能な限り絶食は避けたほうが栄養障害の妨げとならない事は現在あちこちで言われている事ですので、やはり頑固な人には実体験しなければ頭を縦に振らないのでしょうね。
ちなみにこの患者さんの処置は、デブリ後感染コントロールしフィブラストで肉芽形成しました。洗浄は金沢大学のケア手順を参照し、とにかく洗浄！しました。
ちなみに最近発売されたアナルプラグ(コロプラスト社製)は便失禁用の所謂タンポンなのですが寝たきりの患者さんなどに適用するそうです。もし頻回に排便がみられて困っているならばコンチネンス外来にご相談することも可能かと思われます。
［30］夏井先生に質問です 投稿者／内科のりーちゃん 投稿日／2003年06月05日（木）
従来の方法と治療費の比較のため・・・ですが傷にも色々あるじゃないですか。反対に、こういう傷の場合被覆材で治療すると何日で何回外来で総治療費であるというデータを出して＝初日の縫合？処置＋消毒外来×○日だから○日以上処置に通うなら被覆材のほうがスマートでお得、と言う風にもっていけないでしょうか？
うちで扱っている小外傷は大抵縫って抗生剤３日内服毎日イソジンポンに来て７から１０日で抜糸で終了です。（洗浄無しどころか禁ずる）整形外科が無いから初めから小外傷しか来ません。血流不全関係は私が介入するのでデータが取れません。
このＨＰを知って丸１年。相性もあっていたらしく上手に創を扱える医師になっていっている自分を密かに喜んでおります。夏井先生ありがとうございます。
さて、昨日フィ…スプレーの営業マンが「論文集」をくれました。なんでこんなものに、と思うものまで使用して堂々と「効果あり」などと論文にしてありました。週末そこ主催の「創傷フォーラム」が企画されておりますが大学教授が座長で「スプレーを使用した１例」みたいなものをずらーと並べてありました。便乗でラップ推進…と頭をかすめたのですが営業マンの「うちの製品は単独で効果があります。あとは従来の処置で高価な被覆材はいりません。」と言うのを聞いてやめました。
良いものは自然と広がる、なんて甘いのでしょうか。今更ながらに夏井先生、鳥谷部先生の支持を積極的にしようと思った次第です。
- トリヤベ＠ラップ療法 [HOME] 投稿日／2003年06月05日（木)
フィ…スプレーとラップ療法を組み合わせた報告があります。
http://photos.yahoo.co.jp/toriyabeshunichi
第4回日本褥瘡学会
演題_70
発表者に直接きいたところ、その後フィ…スプレーは使わずラップ療法単独でやっているそうです。
岡村進介，卜部さとみ，久富美代子，岩崎貴己子，坂本昌士：褥瘡に対するラップ療法の治療効果と医療経済効果．日本褥瘡学会誌，4(3)：427‐430，2002．
「論文集」は、私のところにも届いております。
効いた！効いた！という写真と、ラップ療法の写真と比較してみてください。百の言葉よりも一枚の写真のほうが雄弁に語ります。
- 内科のりーちゃん 投稿日／2003年06月06日（金)
鳥谷部先生、情報ありがとうございます。確かにラップをしだすとスプレーの出番は減りますから会社は避けたいかもしれません。しかしあの宣伝力、うらやましい。
興味の無い人に理解してもらうのも大変ですが…理解の後も実行してもらうには各地での定期的な勉強会で繰り返し「確認」が必要と思います。現状では半径何メートル以内でも傷を消毒から守るのには骨が折れますから。そこら辺で私にも出来ることがあるのでは、と考えています。
あと、愚痴…。医者の知ったかぶり、テキトー処置は止めて欲しい！それはサギだ！知らない事に正直になってくれ～。
［31］ハイドロサイト使い回し 投稿者／小林＠セコメディック 投稿日／2003年06月06日（金）
私は一回使ったハイドロサイトを水道で洗って乾かしてからもう一度同じ患者さんに使っています．滅菌である必要はないわけですから．安上がりですよ．
［26］亜鉛華軟膏って･･･? 投稿者／Litaりん 投稿日／2003年06月03日（火）
亜鉛華軟膏って、信仰心が高いなあって思いませんか?
皮膚に白く残留して”この頑固者～あんまり効果ないくせにー”なんていつも思っているのは私だけでしょうか？
現在、直腸癌の末期患者で会陰部に腫瘍露出し巨大化している患者さんが入院しています。見た事がある方は理解していただけると思いますが、痛々しい状態です。
指示で亜鉛華軟膏を基底とした軟膏を腫瘍部に塗布されています。処置時は涙もの。薬剤師を交え何とか内容をアレンジしたらどうかと持ちかけましたが頭が硬く却下されました。
過去に小腸ろうに処方された時は案の定で、変更してもらい早期に改善しました。
薬価が安いだけじゃない！？ 例えるならば、居酒屋入ってとりあえずってとこじゃないの！？
- トリヤベ＠ラップ療法 [HOME] 投稿日／2003年06月03日（火)
＞＞居酒屋入ってとりあえずってとこじゃないの
ある、居○屋病院での会話。
Ａ：とりあえず 白色ワセリン・プラスチベース＋ラップ でお願いします。
Ｂ：へ～ぃ、ラップ療法一丁！
- もと特養なーす 投稿日／2003年06月03日（火)
亜鉛華軟膏をふき取るたび薄い表皮やかさぶたがはがれて出血、じくじくになるんですよね。ほんとにヤな薬です。
上司からラップの使用許可が出ない時はワセリン厚塗りガーゼ保護でも翌日ぐらいには腫瘍全体をつるんとした上皮が覆います。
- ニャース 投稿日／2003年06月04日（水)
湿潤性の病変を乾かす、として根強い人気がありますね（特に皮膚科医では）。昔からオリーブ油で拭くとよくとれるとされてますよ。
- Litaりん 投稿日／2003年06月04日（水)
亜鉛華軟膏はオリーブオイルで溶ける!!
しかしその作業は安易にやっちゃうとジクジク傷では痛くって涙・・・
苛めじゃないのよーって事になるので要注意！
皮膚科医ならずとも薬剤師にも好まれる人気者なのです
［7］接写に強いデジカメ 投稿者／かわせ＠内科 投稿日／2003年05月17日（土）
こんにちは。
先日ようやく「外傷を閉鎖療法で治療している医師」の仲間入りをさせていただきましたが、その治癒の過程を記録していこうと思っています。みなさんはどうやって記録されているのでしょうか？手軽なこともあってデジカメにしようかと思っているのですが、接写に強くかつ色再現の良い機種をご教示いただけますか？
- momokan@鳴子 投稿日／2003年05月18日（日)
私はリコーのCaplio RR30を使用しています（最近新機種が出たようですが）．1cmまで接写できて色の再現性も私としては比較的，満足しています．ただ液晶画面が小さく（撮ったあと全体を部分的に拡大出来るので確認しながら追加撮影をしています），また屋外では液晶画面が見にくいかも．ただ接写時にも診察室でフラッシュなしでかなり明るく撮れています．私のお気に入りのデジカメです．ただなかなか撮影のタイミングが難しく，外傷の処置に集中するあまり記録写真があまり増えていません（笑）
- 水野 [HOME] 投稿日／2003年05月18日（日)
こんにちは
私はMINOLTAのDimageXを使っています。
まずコンパクトで白衣のポケットにすっぽりはいり重宝します。SDカードもトラブルが少なくていいですよ。
デジカメはビデオメーカーのものよりカメラメーカーの製品の方がトラブルが少ないようですよ。
- ラップ大学入学希１年生 [HOME] 投稿日／2003年05月18日（日)
NIKONのCOOLPIX4300を使ってます。結構形は大きいですが、接写を重視した場合、小さいデジカメはぶれますので、しっかり持てるサイズがお勧めです。それと撮影時は部屋を明るくすると綺麗に撮れます。4300は値段もまずまずでした。
撮った写真はマイドキュメントに保存して、ＡＣＣＥＳＳでパス名を読み込む形にしてます。一応いろんな人が使いやすいようにフォームで入力しやすいようにして血液データやエネルギー量、栄養状態も一緒に評価できるようにしています。後はクエリでいろいろ検索しやすいように整理してレポートで患者毎や回診日毎で印刷しています。写真をパス名で読み込みサムネイルのように表示するにはメモリが５００以上ないとフリーズしてしまいます。ファイルメーカーでも簡単に作れます。
- かわせ＠内科 投稿日／2003年05月19日（月)
momokan@鳴子さん、水野さん、ラップ大学入学希１年生さん、レスありがとうございました。みなさんのお答えをもとに近日中にカメラ量販店にでも行ってこようと思います。
そこでもう一つ質問です。しっかり撮ろうと思ってキャノンG3なども考えたのですが、このような大きいカメラは使用頻度が減るのでは？そう考えると水野さんが勧めてくださったように白衣に入るような機種がいいのでしょうか？
- かわせ＠内科 投稿日／2003年05月25日（日)
色々検討した結果、COOLPIX4500＋マクロライトの組み合わせにすることにしました。
お騒がせしました。
- 夏井＠管理人 [HOME] 投稿日／2003年05月30日（金)
デジカメについて書き忘れていたことが一つ。
レンズが回転するタイプのデジカメがありますが（COOLPIX SQ, Cyber-shot DSC-F77など），これが「ベッド（手術台）の上の患者さんの腹部全体」を撮影する時にとても便利です。特に全身熱傷の患者さんの全身像や，仙骨部褥瘡の手術のデザインを撮影するなら，この「レンズ回転」機能がないと，ちょっとつらいものがあります。
以上，一口メモでした。
- かわせ＠内科 投稿日／2003年06月01日（日)
夏井先生、レスありがとうございます。
Coolpix4500は回転レンズなので、大丈夫ですね（ホッ）。
［24］ラップ療法について 投稿者／たんぽぽ(総合医） 投稿日／2003年05月29日（木）
在宅で診ている方で家族の協力が得られない場合、ラップ療法でラップの交換を2～3日ごとにするのは危険でしょうか？またラップは貼る時にくっついて貼りにくかったりするので貼りやすいように普通のビニールで代用できますか？極端な話しスーパーなどの袋（白いやつ）、薬のパンフレットを入れてくる袋ではどうでしょうか？90歳近い方が介護をしているのでラップを扱うのはちょっと無理そうなのです。アドバイスをください。
- トリヤベ＠ラップ療法 [HOME] 投稿日／2003年05月30日（金)
＞＞ラップの交換
これは、オムツの交換は何日おきにしたら良いか・・・という質問と同じです。不快に感じたときが、かえ時です。
ラップのかわりは、何を使ってもいいと思います。経過報告をお待ちしております。
- たんぽぽ(総合医） 投稿日／2003年05月30日（金)
おばあさんにがんばってできるだけ毎日処置をしてもらうようお願いします。ビニールでするようになればその後の報告をさせていただきます。
- 内科のりーちゃん 投稿日／2003年05月30日（金)
どこのどんな傷をラップするのかわかりませんが…母乳パッドはどうですか？買ってもらえそうにないでしょうか？？
清潔にビニール切って加工するのもおばあちゃん大変かなあと思ったものですから。
- たんぽぽ(総合医） 投稿日／2003年05月30日（金)
この家族は経済的な問題で訪問看護も往診もできるだけ少なくしたいと考えているのです。ビニールは私たち診療所の職員が良い大きさに切って渡そうと思っています。母乳パッドは経済的に無理だと思います。アドバイスありがとうございます。今後の参考にさせていただきます。こう言う患者さんばかりでなかなか苦戦しています。
- たんぽぽ(総合医） 投稿日／2003年05月30日（金)
追加です。患者さんは95歳で、褥瘡は右の腸骨部にあります。現在褥瘡感染で他院入院中の方でもうすぐ退院して在宅になります。他院でどう言う治療をされているかはわかりませんが、入院までの治療では常に尿でガーゼがぬれている状態でした。栄養状態も悪く、誤嚥します。もちろん介護者が体変をすることはできません。ラップ療法が一番家族に適していると考えていますが､いかがでしょうか？
- ラップ大学入学１年生 [HOME] 投稿日／2003年05月30日（金)
９５歳の高齢、介護者も高齢、難しいケースだと思います。治療にはならないかもしれませんが、浸出液の量にもよりますがオプサイトなどのフィルムを張りっぱなしというのはどうでしょう？入院前までガーゼで覆っていて褥創感染で入院とあるので尿による汚染が原因ではないでしょうか？？経済的問題から考えると入院をなるべく避けるために感染をさせないのが先決だと思います。高齢、栄養状態、介護力から考えると現状維持での在宅生活が目標だと思います。
- 内科のりーちゃん 投稿日／2003年05月30日（金)
目標による、同感です。聞いた感じはターミナルケア。後は患者さん、妻が何を望んでいるか、を重視したいと思ってしまいます。
なるべく安く、ですが母乳パッドってガーゼ２枚分の値段ですよ。ガーゼだったら処置（持ちだし）で使いそうですが…。それか使ってらっしゃる尿取りパッド（か紙オムツ）の切れ端ではどうでしょう。オプサイトフレキシフィックスは診療所の持ち出しになるので母乳パッドが持ち出せない状況では無理でしょうね。
- たんぽぽ(総合医） 投稿日／2003年05月31日（土)
いろいろアドバイスありがとうございます。入院したためそれまでのサービスを経済的なことを理由に減らすようになったため、困っている症例です。本人とは痴呆のためきちんとした会話が成り立ちません。家族の意思もはっきりしていないのです。おむつを直接当てるのも一つの方法なのかもしれませんね。実際退院され、褥瘡を診てどう言う治療が良いのか考えていかなくてはなりません。